| Меню сайта |
|
 |
| Форма входа |
|
|
| Поиск |
|
|
| Календарь |
|
|
| Архив записей |
|
|
| Наш опрос |
|
|
| Мини-чат |
|
|
|
| Статистика |
Онлайн всего: 1 Гостей: 1 Пользователей: 0 |
|
|
 | |  |
| Главная » 2014 » Июль » 14 » Васкулит на малките кръвоносни съдове. Национален консенсус за диагностика и лечение на имунно медиираните
|
Васкулит на малките кръвоносни съдове. Национален консенсус за диагностика и лечение на имунно медиираните
|
6. Полиневропатии при първични и вторични васкулити
Периферните нерви се увреждат често при някои видове васкулити и болестите на съединителната тъкан.
Класифицират се на базата на калибъра на засегнатите кръвоносни съдови (малки, средни и големи). Друг признак, по който се класифицират е дали са системни или изолирани в периферната нервна система. Третият признак за класификация е според това дали васкулитът е първичен (polyarteritis nodosa, болест на Churg-Strauss, грануломатоза на Wegener, криоглобулинемия) или вторичен, вследствие на други системни заболявания (болести на съединителната тъкан, инфекции, медикаментозни реакции, малигнени заболявания).
Хистопатология. Васкулитът е хистологична диагноза, която изисква установяване на трансмурална възпалително-клетъчна инфилтрация и некроза на стената на кръвоносните съдове. Имунохистологичното изследване установява депозиране на имуноглобулин (IgM и/или IgG) и комплемент в кръвоносните съдове. Наблюдава се асиметрична загуба на нервни влакна и активна Валерова дегенерация, ако васкулитът е предизвикал инфарциране на нерва. Обикновеното възпаление е неспецифична находка и не винаги е свързано васкулит. Некротизиращият васкулит настъпва вследствие на исхемия на тъканите, кръвоснабдявани от увредените съдове.
Клинично васкулитите имат някои общи симптоми, с вариации според увредените кръвоносни съдове. Всяко специфично заболяване има характерни системни симптоми, но клиничните прояви от страна на периферната нервна система се припокриват.
Периферната нервна система се засяга по три патерна. Първият е множествена мононевропатия, при която се засягат няколко нерва, което води до асиметричност на симптомите. Вторият е застъпваща се множествена мононевропатия, при която се засягат едни и същи нерви двустранно, но в различна степен и със засягане на различни мускулни групи. Това води до генерализирано, но асиметрично засягане. След време асиметрията може да се изглади и да се оформи засягане тип ръкавици и чорапи, както при повечето дистални симетрични полиневропатии. Двата вида множествена мононевропатия се установяват при 60–70% от пациентите, а дистална симетрична полиневропатия – при 30–40%.
Най-честият симптом е парещата дизестезична болка по хода на анатомичната инервация на засегнатите нерви. Засягат се двигателните и сетивните влакна, с двигателни и сетивни нарушения. При дистално симетрично засягане сетивните и двигателни нарушения са локализирани под формата на ръкавици и чорапи.
Изследвания. Биопсията на периферен нерв установява характерната хистопатологична находка.
Неврографията показва асиметрично намаляване на амплитудата или липса на СНАП. Същите промени се установяват по отношение на СМАП. Дисталните моторни латентности са нормални или леко удължени. Скоростите на провеждане по двигателните влакна са в норма. В някои случаи може да се установи блок на провеждането. Иглената ЕМГ показва остри положителни вълни и фибрилации в мускулите, инервирани от засегнатите нерви. След време може да нараснат продължителността и амплитудите на акционните потенциали на двигателните единици.
Лечението на системните васкулити се провежда с комбинация от кортикостероиди и cyclophosphamide. Хиперсензитивните и изолираните васкулити се лекуват само с кортикостероиди.
Methylprednisolone се прилага първоначално в доза 1 g интравенозно, ежедневно 3 дни. След това се превключва на перорално prednisone 1,5 mg/kg/дн., до 100 mg/дн., приет като единична сутрешна доза. След 2–4 седмици се преминава на алтерниращи приеми през ден по 100 mg. Желателно е да се добави калций, витамин D и бифосфанати за превенция на остеопорозата.
Cyclophosphamide се започва заедно с кортикостероидите, перорално или интравенозно. Пероралният прием в доза 1,0–2,0 mg/kg е по-ефективен супресор на имунната система, но има повече странични реакции (хеморагичен цистит). Месечните интравенозни пулсове се прилагат в единична доза 500–1000 mg/m2 площ на тялото. Добавят се sodium 2-mercaptoethane sulfonate (mesna) за намаляване на токсичността върху пикочния мехур и ondansetron за намаляване на гаденето. Пациентите трябва да бъдат добре хидратирани, за намаляване на токсичността върху пикочния мехур. След интравенозното приложение левкоцитите спадат максимално към 7–18 ден. През този период рискът от инфекции е най-голям.
Лечението продължава до настъпване на подобрение или стабилизиране, обикновено 4–6 месеца. След това prednisone се намалява постепенно с 5 mg всеки 2–3 седмици. Пулсовият cyclophosphamide се продължава поне 1 година. При липса на ефект от интравенозния cyclophosphamide, се преминава на перорален прием. При пациентите със Churg-Strauss синдром се налага продължителен прием на prednisone, поради наличието на астма. Нови пристъпи могат да се появят при 50% от пациентите с грануломатоза на Wegener. При тях може да се наложи доживотна имуносупресивна терапия.
При рефрактерни на лечение пациенти може да се опита methotrexate (0,15–0,3 mg/kg/седмично) в комбинация с кортикостероиди, azathioprine, cyclosporine, tacrolimus или chlorambucil.
При пациенти с хепатит B или C конвенционалното лечение с високи дози кортикостероиди и cyclophosphamide води до персистиране и репликация на вируса, с повишаване на риска за чернодробно увреждане. Кортикостероидите се прилагат само през първите няколко седмици, за повлияване на животозастрашаващите симптоми на системния васкулит. След това те се спират. Прилагат се плазмафереза и антивирусни медикаменти, като vidarabine или -интерферон (3 милиона единици 3 пъти седмично).
6.1. Първични системни васкулити на средните и големи кръвоносни съдове
Гигантоклетъчните васкулити са две форми – темпорален и артериит на Takayasu. Само при темпоралния артериит възникват периферни невропатии. Засяга средните и големи артерии, особено аортната арка и нейните клонове, външните и вътрешни клонове на каротидните артерии и ветебралните артерии.
Клинично пациентите се оплакват от главоболие, миалгии и прищракване на долната челюст. При 8-23% от пациентите има исхемична оптична невропатия с вторична загуба на зрението. Друго важно усложнение са мозъчните инсулти. При 14% от пациентите се засяга периферната нервна система под формата на множествени мононевропатии, радикулопатии, плексопатии или генерализирани сензомоторни невропатии. При палпация темпоралната артерия е чувствителна и уплътнена.
Изследвания. СУЕ е увеличена при всички пациенти.
Биопсията на темпоралната артерия е негативна при 30% от пациентите. При останалите пациенти се установява възпалителна инфилтрация с гигантски клетки на кръвоносните съдове.
Лечението с кортикостероиди (prednisone) или cyclophosphamide е ефективно.Плазмафереза се прилага при криоглобулинемия.
6.2. Първични системни васкулити на средните и малки кръвоносни съдове
Polyarteritis nodosa е най-честият некротизиращ васкулит. Заболяването е системно и засяга предимно средните и по-слабо малки артерии в множество органи. При 70% от пациентите възникват полиневропатии, най-често множествени мононевропатии. Най-често се засяга n. ischiadicus или неговите клонове – n. peroneus и n. tibialis. Краниалните невропатии и засягането на нервната система са редки (под 2% от пациентите).
Заболяемостта е от 2 до 9 на милион население.
Патогенезата не е известна. Предполага се T-клетъчен процес, медииран от ендотелни клетки. Вторична роля играе комплемент-медиираната съдова увреда.
Клинично се проявява между 40 и 60 г. възраст с повишена температура, загуба на апетит и тегло. Проявява се с мултисистемна дисфункция със засягане на бъбреците, черния дроб, мускулите, кожата и гастроинтестиналния тракт. Миалгиите и артралгиите са чести (до 70%). Кожните промени (25-60% от пациентите) включват петехии, папули, подкожни нодули, livedo reticularis и дистални гангрени. Васкулитите на гастроинтестиналния тракт се проявяват с абдоминална болка и кървене. Бъбречната исхемия води до бъбречна недостатъчност. Орхитът е също класически симптом. Могат да се установят феномен на Reynaud и понякога смесена поликлонална криоглобулинемия.
Изследвания. СУЕ е повишена над 60 mm/час. Ревматоидният фактор, С-реактивния протеин и 2 глобулините са повишени. Има левкоцитоза и нормохромна анемия. При 30% от пациентите се установява хепатит В антигенемия. При някои пациенти може да има инфекция с хепатит В или HIV. При абдоминална ангиография може да се установи васкулитна аневризма.
При биопсия, инфилтратите са съставени предимно от CD8+ T-клетки и макрофаги. Полиморфонуклеарни клетки има в областта на фибриноидните некрози. Имуноцитохимично се установява депозиране на IgM, IgG и комплемент в кръвоносните съдове. За разлика от синдрома на Churg-Strauss няма формиране на грануломи и еозинофилна инфилтрация.
Синдрома на Churg-Strauss (алергичен ангиит/грануломатоза) е рядко заболяване.
Заболяемостта е само 30% от тази на polyarteritis nodosa, но засяга еднакво често с него периферната и централна нервна система.
Клинично има дихателни нарушения, за разлика от polyarteritis nodosa. Развива се алергичен ринит, назална полипоза и синуит, последвани от астма. Астмата започва в по-късна възраст, отколкото идиопатичната. При 50% от пациентите има белодробни инфилтрати, поради астмата и хипереозинофилията. Симптомите на системния васкулит започват средно 3 години след началото на астмата. При 16-49% от пациентите се развива некротизиращ гломерулонефрит, за разлика от исхемичната нефропатия при polyarteritis nodosa. С изключение на белодробните и бъбречни прояви, останалите симптоми на polyarteritis nodosa и синдрома на Churg-Strauss са еднакви. Множествен мононеврит се намира при до 75% от пациентите.
Изследвания. Установява се еозинофилия (често над 109/l), левкоцитоза, повишени СУЕ, С-реактивен протеин, ревматоиден фактор, серумни IgG и IgЕ. Намират се антиневротрофилни антитела (ANCA) и първична миелопероксидаза (p-ANCA). Съчетанието на еозинофилия и астма е патогномонично за синдрома.
Биопсията показва данни за некротизиращ васкулит на средните и малки артерии и вени. Възпалителните инфилтрати се състоят от CD8+ цитотоксични T-лимфоцити и CD4+ хелперни T-лимфоцити, както и по-малко еозинофили.
Грануломатозата на Wegener е рядко заболяване с некротизиращи грануломатозни инфилтрации и лезии в горния и долен дихателен тракт, гломерулонефрит и антинеутрофилни антитела към цитоплазмени антигени. Засяга средните и малки кръвоносни съдове.
Клинично ранните симптоми на респираторното засягане са назална секреция, кашлица, хемоптое и диспнея. Добавя се и лицева болка. При 30-50% от пациентите има някакво засягане на нервната система, но само при 15-20% има множествена мононевропатия или симетрична полиневропатия. Наличието на невропатия корелира с тежестта на бъбречното увреждане. При 10% от пациентите вследствие на назални и параназални грануломи възникват краниални невропатии (II, VI и VII КН).
Изследвания. Установяват се характерни антинеутрофилни антитела срещу протеиназа-3 (c-ANCA). Няма еозинофилия, нито еозинофилни инфилтрати при биопсичното изследване.
Микроскопичният полиангит засяга малките артериоли, венули и капиляри. За разлика от polyarteritis nodosa не се установяват имунни депозити в кръвоносните съдове.
Заболяването е рядко, засяга само 30% от броя на пациентите с polyarteritis nodosa.
Клинично започва средно на 50 г. възраст. Протича като polyarteritis nodosa, но често се засягат белите дробове. Възпалението на белодробните капиляри води до дифузно алвеоларно увреждане и интерстициална фиброза. Полиневропатия възниква при 14-36% от пациентите. При повечето пациенти се засягат бъбречните функции (хематурия, повишени урея и креатинин). При биопсия се установява фокална сегментна тромбоза и некротизиращ гломерулонефрит.
Изследвания. Установяват се p-ANCA, понякога и c-ANCA антитела.
Синдромът на Behcet е с неизвестна етиология.
Мъжете се засягат по-често.
Клинично се характеризира с повтарящи се орални и генитални улцерации, свързани с възпаление на очите. Други симптоми са артрит, тромбофлебит, кожни лезии и васкулит на средните и малки артерии. ЦНС се засяга по-често от периферната, със стволови инсулти, менингоенцефалити и психоза. Проявява се с множествена мононевропатия или сензомоторна генерализирана полиневропатия.
6.3. Вторични системни васкулити
Васкулитите при заболявания на съединителната тъкан са най-чести при ревматоиден артрит, системен lupus erythematosus, синдрома на Sjogren и системна склероза. Невропатиите са чести усложнения. Невропатията е често усложнение при заболявания на съединителната тъкан, но по-рядко се предизвикват от истински васкулит.
Клиничните, хистологични и неврофизиологични прояви са подобни на тези при periarteritis nodosa.
Инфекциозните васкулити, които засягат периферната нервна система могат да възникнат вследствие на вируси, като herpes varicella zoster, cytomegalovirus (CMV), HIV, хепатит B и C. Множествена мононевропатия при HIV или CMV инфекция възниква при 3% от пациентите със СПИН. Хепатит B и C може да предизвика polyarteritis nodosa или васкулит на малките кръвоносни съдове, свързан с криоглобулинемия. Лаймската болест, предизвикана от спирохетата Borrelia burgdorferi, също е свързана с различни невропатии, предизвикани от васкулит.
Васкулити при малигнени заболявания, свързани със засягане на периферната нервна система се предизвикват от белодробен дребноклетъчен карцином и лимфома, по-рядко от карцином на бъбреците, жлъчните канали, простатата и стомаха. Васкулитните невропатии са редки.
Патогенезата в повечето случаи е свързана не с некротизиращ васкулит, а на трансмурално и периваскуларно възпаление на малките кръвоносни съдове, без некроза. Усложненията при белодробния дребноклетъчен карцином могат да се дължат на anti-Hu антитела.
Клинично увреждането на периферната нервна система може да протече със симетрични или несиметрични сетивни нарушения, дизестезия и двигателна слабост. Лимфомите могат да се усложнят с неваскулитни паранеопластични невропатии или лимфоматозната инфилтрация на периферните нерви да предизвика множествени мононевропатии или генерализирани невропатии.
Хиперсензитивните васкулити предизвикани от медикаменти са самоограничаващи се.
Патогенезата е свързана с комплемент медиирана левкоцитокластична реакция.
Клинично протичат предимно с кожни прояви. По-често се засяга ЦНС при прием на амфетамини, кокаин и опиоиди. ПНС се засяга рядко.
Лечението е с кортикостероиди.
Васкулити при есенциална смесена криоглобулинемия. Този тип криоглобулинемия се установява при липса на друго системно заболяване освен вирусен хепатит. Повечето случаи са свързани с хепатит С антигенемия.
Заболяемостта от полиневропатии при различни типове криоглобулинемии е от 25 до 90%.
Патогенезата е свързана с исхемия поради хипервискозитет или васкулит свързан с депозиране на имунни комплекси в малките епиневрални кръвоносни съдове.
Клинично протича като болезнена дистална симетрична полиневропатия и по-рядко като множествена мононевропатия.
Изследвания. Неврографията показва липсващи или със снижена амплитуда СНАП и СМАП, предимно в долните крайници. Иглената ЕМГ показва остри положителни вълни,фибрилации и редуциран брой акционни потенциали на моторните единици, предимно в дисталните мускулни групи.
6.4. Несистемни васкулити
Несистемните или изолирани васкулити на периферната нервна система предизвикват 30-58% от васкулитните невропатии.
Етиологията на тези селективни васкулити не е известна.
Патогенезата е свързана със засягане на малките и средни артерии на епиневриума и периневриума в които се депозират имунни комплекси. Т-клетките са основен източник на матриксните металопротеинази (MMP) MMP-2 и MMP-9, а стромата на периневриума и ендоневриума – допълнителен. Металопротеиназите MMP-2 и MMP-9 (желатиназа A и B) са от семейството на ендопепсидазите и имат афинитет към различни извънклетъчни матриксни протеини. Повишени са в периферните нерви на пациентите с несистемен васкулит. MMP могат да деградират компонентите на субендотелната базална мембрана, като по този начин дават възможност на възпалителните клетки да нарушат кръвно-нервната бариера и да навлязат в периферните нерви.
Клинично протичат подобно на невропатиите при polyarteritis nodosa, без засягане на вътрешните органи. Могат да протекат като множествени мононевропатии или дистални симетрични полиневропатии.
Изследвания.Установяват се повишено СУЕ и ниски титри на ANA.
Лечението с кортикостероиди или cyclophosphamide е ефективно.
Прогнозата е по-добра, отколкото при системните васкулити.
Источник: bgconv.com
|
|
|
|
Просмотров: 367 |
Добавил: wournat
| Рейтинг: 0.0/0 |
| |
 | |  |
|
