Персональный сайт

Кожный васкулит у собак. Заболевания иммунной системы у собак (наследственные предрасположенности)

wournat — Mon, 01 Sep 2014 21:02:40 GMT

Заболевания иммунной системы у собак (наследственные предрасположенности)

Краткое описание наследственных заболеваний у собак разных пород

Цифры, указанные после описания симптомов заболевания означают номер породы (см. Приложение).
Сокращения:
Р - рецессивное заболевание,
Д - доминантное,
Н - тип наследования не известен,
X- сцепленное с полом,
П - полигенное,
НП - неполное доминирование, неполная пенетрантность,
> - проявление после данного возраста

Тип наследования/ возраст начала Заболевания имунной системы (ИМ) 1- Атопический дерматит. Шершавая, зудящая, мокнущая кожа вследствие иммунных реакций, вызванных разными аллергенами, например, блохами или пыльцой. 2, 5, 9, 12, 17, 18, 25, 26, 27, 31, 32, 37, 37, 41, 42, 45, 47, 48, 49, 51, 56, 68, 70,75, 81,83,98, 104, 113, 115, 118, 123, 125, 135, 136, 137, 142, 144, 147, 149, 156, 161, 168, 171, 172, 173, 177, 182, 183, 193, 193, 194, 195, 197, 201, 207, 220, 224, 237, 239, 240, 250, 254, 256, 257, 263, 266, 269, 270, 271, 272, 278, 279, 281, 288, 294, 295, 296, 300. Н/<1 года 2- Аутоиммунная гемолитическая анемия: иммунная система атакует собственные эритроциты. Тяжелая анемия, возможна смерть. 2,4, 5, 12, 17, 47, 48, 49, 51, 54, 82, 104, 118, 137, 147, 156, 173, 183, 220, 240, 295, 300. Н/<4 лет 3- Комбинированный иммунодефицит. Собаки страдают от частых кожных и оральных инфекций. Обычно умирают от генерализованных вирусных инфекций в возрасте до 16 недель. 41. Х-Р /<4 мес. 4- Недостаточность комплемента: отсутствие С-3 приводит к повышенной восприимчивости к инфекциям, особенно кожным. 71. Р/с рожд. 5- Кожный васкулит. Очаги некроза или язвы появляются на дистальных участках конечностей, включая подушечки лап, слизисто-кожные границы и кончики ушных раковин. 226, 254. Н/ < 2 лет 6- Демодекоз. Локальное поражение клещом Demodex обычно приводит к появлению умеренной эритемы и алопеции. Зуда может не быть. Пораженные участки обычно располагаются на морде, как правило, заболевание проходит без лечения через 6-8 недель. Не считается наследственным. Генерализованный демодекоз развивается как хронический дерматит с образованием корок, шелушением и гиперпигментацией. Возможны сильный зуд и вторичная пиодермия. Могут развиваться фолликулит, воспаление рыхлой клетчатки, фурункулез и себорея. Считается, что чувствительность и предрасположенность к поражению Demodex canis обусловлены дефектом Т-клеток. Генерализованный демодекоз считают наследственным. 2,12, 13,17, 25, 27, 36,41,48,49, 54, 56,70,75, 80, 95, 98, 104, 113, 118, 136, 141, 147, 168, 173, 182, 183, 185, 207, 220, 226, 234, 236, 240, 245, 250, 254, 262, 263, 278, 281, 287, 288, 296, 297, 300. Н/ < 1 года 7- Дискоидная красная волчанка: доброкачественное кожное заболевание. Симптомы: шелушение, эритематозный дерматит, потеря пигментации носа. Могут обнаруживаться эрозии, изъязвления, образование корок. Иногда поражаются глаза и уши. 2, 5, 12, 48, 54, 71, 141, 182, 183, 236, 265, 269, 296. Н/ варьирует 8- Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (первичная иммунная тромбоцитопения). Симптомы: кровоизлияния в коже и слизистых, петехии и экхимозы; носовые кровотечения, подкожные кровоизлияния, потеря аппетита, кровь в испражнениях, апатичность, слабость. 12, 13, 17,41,47, 48, 54, 83, 125, 183, 220, 240, 254, 300. Н/ < 10 лет 9- Иммунный полиартрит: несептическое воспаление суставов.. Симптомы: лихорадочное состояние, хромота, болезненность суставов. Обычно лечение стероидами, по крайней мере, временно снимает симптомы. 9,17,48,49, 104,113, 118, 141,147,183, 189, 220, 257, 296. Н/ < 6 лет 10- Полиартериит нодозный (болевой синдром биглей): иммунное поражение менингеальной и коронарной артерий. Развиваются такие типичные неврологические и сердечные симптомы, как хроническая лихорадка, потеря аппетита, кривошея, паралич двух или четырех конечностей. 47, 48, 49, 177, 182. Н/ < 2 лет 11- Ревматоидный артрит. Симптомы: ригидная походка, опухание мягких тканей, боль в суставах. Могут развиваться крепитация, растяжение, подвывих. Возможны вывих и угловая деформация. 48, 51, 68, 136, 296, 300. Н/ < 4 лет 12- Недостаточность IgA: отсутствие иммуноглобулинов IgA, которые защищают от инфекций. На этом фоне развиваются инфекционные поражения кожи и легких. 9,17, 48, 49, 98,104,113,183, 220, 254, 263, 278, 279, 288, 300. Н/ с рожд. 13- Недостаточность IgG. Повторные бактериальные инфекции в любой части тела вследствие дисфункции нейтрофилов и отсутствия IgG. 80 Недостаточность IgM: низкое содержание IgM, прводящее к Н/ с рожд. повышенной восприимчивости к инфекциям, особенно кожным. 12, 13, 47, 48, 49, 86, 104, 125, 179, 269, 281, 300. Н/ < 6 мес. 14- Системная красная волчанка. Обнаруживается положительный тест на клетки красной волчанки, LE-клетки или реакцию Кумбса. Симптомы: полиартрит, облысение, анемия, протеинурия, увеличение лимфатических желез, потеря аппетита, диарея, повышенная температура. 2, 17, 20, 42,43, 47,48, 49, 51, 54, 56, 68,141, 183, 207, 220, 236, 240, 254, 271, 296. Н/ < 9 лет 15- Дефект Т-клеток: повышенная восприимчивость к инфекциям, особенно к вирусным. Для собак, имеющих этот дефект, характерна карликовость. 75,80. Н/ с рожд.

Источник: www.allvet.ru

Изолированные васкулиты кожи. Аутоиммунные заболевания

wournat — Mon, 01 Sep 2014 20:22:10 GMT

Аутоиммунные заболевания - классификация

Причины развития болезни

Очень часто аутоиммунные процессы являются причиной развития болезни. Существует три возможности при обнаружении аутоантител.

• Во-первых, аутоантитела являются причиной патологического процесса.

• Во-вторых, они образуются в результате повреждения тканей, который были вызваны некоторым патологическим процессом.

• И наконец, существует фактор, лежащий в основе повреждения ткани и появлении аутоантител.

Заболевания эндокринной системы

• Аутоимунный тиреодит – воспаление щитовидной железы, вызванное собственными антителами, образующимися в организме (тиреодит Хашимского);

• Болезнь Грейвса – заболевание, которое развивается в результате выработки антител на рецептор тиреоторопного гормона, проявляется клинически поражением щитовидной железы с развитием тиреотоксикоза и экстратиреоидной патологии (Диффузный токсический зоб).

• Сахарный диабет 1-го типа – хроническое повышение уровня сахара в крови.

В данной группе аутоиммунные заболевания не требуют проведения иммуносупрессивной терапии. Большинство пациентов находятся на учете и эндокринологов или семейных врачей.

Заболевания крови

Данные аутоиммунные заболевания относятся к врачам гематологам. Самыми распространенными здесь являются:

• аутоиммунная гемолитическая анемия – характеризуется появлением антител против собственного неизменного антигена;

• тромбоцитопеническая пурпура – характеризуется появлением кровоизлияний под кожу, кровотечений, которые возникают из-за снижения количества тромбоцитов;

• аутоиммунная нейтропения – характеризуется отсутствием полиморфноядерных лейкоцитов при нормальных показателей форменных элементов крови и лимфоцитов.

Заболевания нервной системы

Аутоиммунные заболевания данного типа лечат неврологи. Существует несколько самых известных аутоиммунных заболеваний нервной системы:

• рассеянный (множественный) склероз – проявляется разными неврологическими симптомами, без определенного лечения может привести к развитию нетрудоспособности;

• синдром Гиена-Баре – заболевание периферической нервной системы, считается одним из самых тяжелых;

• Миасения Гравис – характеризуется патологической утомляемостью поперечно-полосатых мышц.

Заболевание желудочно-кишечного тракта и печени

Чаще всего эти аутоиммунные заболевания относятся к гастроэнтерологам иногда их ведут специалисты обще-терапевтического отделения.

• Аутоиммуный гепатит – прогрессирующее воспаление неизвестной этиологии печеночной ткани, характеризуется наличием в сыворотки крови антител, а так же гипергаммаглобулинемией.

• Билиарный первичный цироз – медленно прогрессирующее заболевание печени, чаще всего встречается у женщин.

• Склерозирующий первичный холангит – холестатического хроническое заболевание печени с неизвестной этиологией, характеризуется деструктивным гнойным воспалением.

• Болезнь Крона – хроническое воспалительное заболевание, поражает в большей степени желудочно-кишечный тракт.

• Язвенный колит – неспецифическое хроническое воспалительное заболевание прямой и ободочной кишок с поражение подслизистого слоя и слизистой оболочки кишки, с образованием язв.

• Целиакия – хроническое врожденное заболевание, вследствие которого происходит неполное расщепление глютена, особого белка.

• Аутоиммунный панкреатит – хроническая редкая форма панкреатита, имеет сложности в диагностике и выборе лечебной тактики.

Заболевания кожи

Лечением аутоиммунных заболеваний кожи занимаются дерматологи. Наиболее известными из них являются:

• пемфингоид – характеризуется образованием на слизистых оболочках и коже субэпителиальных пузырей, похожи на проявление пузырчатки;

• псориаз – неинфекционное хроническое заболевание, дерматоз, который в большей степени поражает кожу;

• дискоидная красная волчанка – хроническое заболевание, относится к аутоиммунным, характеризуется проявлением на теле круглых красных пятен с шелушащейся кожей;

• изолированные васкулиты кожи – воспалительно-аллергический дерматоз.

• уртикарный васкулит (хроническая крапивница) – в основе заболевания лежат различные факторы;

• некоторые формы алопеции – выпадение волос, которое приводит к поредению и даже к исчезновению их в определенных областях туловища и головы;

• витилиго – нарушение пигментации, характеризуется исчезновением на отдельных участках кожи пигмента меланина.

Заболевания почек

Эта группа включает тяжелые аутоиммунные заболевания, она изучается, и лечиться не только нефрологами, н и ревматологами.

• Первичные гломеролупатии (гломеролунефрит) – инфекционное аллергическое заболевание, иногда неустановленной природы, в его основе лежит очаговое или двустороннее диффузное негнойное воспаление с наличием внепочечных и почечных проявлений клубочкового аппарата почек.

• Синдром Гудпасчера – системный капиллярит в большей степени поражает альвеолы легких и базальных мембран гломерулярного аппарата почек, потипу геморрагических гломерулонефрита и пневмонита.

• Системные васкулиты и другие системные аутоиммунные заболевания с поражением почек с поражением почек.

Заболевания сердца

Данные аутоиммунные заболевания лежат в сфере интересов кардиологов и ревматологов. Определенные заболевание, такие как миокардиты лечат только кардиологи, другие почти все ревматологи, а частности васкулиты с поражением сердца.

• Ревматическая лихорадка – системное заболевание соединительной ткани с локализацией поражений в большей степени в сердечно-сосудистой системе, развитием кожного, суставного и неврологического синдрома.

• Системные васкулиты с поражением сердца и некоторые формы миокардитов. Миокардит – воспаление сердечной мышцы.

Заболевания, связанные с поражением суставов

Эти аутоиммунные заболевания лежат в области лечения ревматологов. Иногда они могут поражать значительное количество тканей и органов.

• Ревматоидный артрит – системное заболевание соединительной ткани, поражает мелкие суставы по типу эрозивно-деструктивного полиартрита, имеет неясную этиологию и сложный аутоиммунный патогенез.

• Группа разных заболеваний, которые объединены на основании ряда общих признаков – спондилоартропатии.

Заболевания легких

Эта группа очень обширная, данные заболевания поражают верхние дыхательные пути и легкие. Их лечением занимаются пульмонологи, заболеваниями системного характера – ревматологи. Встречаются такие аутоиммунные заболевания легких:

фиброзирующие альвеолиты (интерстициальные идиопатические болезни легких) – патологические процессы в легких;

саркоидоз легких – доброкачественное системное заболевание;

системные васкулиты с поражением не только легких, но и других систем;

Поли- и дермамиозит (аутоиммунные болезни с поражением легких)

Большинство аутоиммунных заболеваний успешно лечат с помощью клеточной терапии, с использованием стволовых клеток.

Трансфер Фактор в лечение аутоиммунных заболеваний

На сегодняшний день существует огромное количество иммуномодулирующих средств, но таких, как Трансфер Фактор нет. Именно он рекомендовал для патогенетического и этиотропного лечение аутоиммунных заболеваний.

Основное преимущество ТФ – это его универсальность. Препарат может применяться в независимости от возраста, он предназначен даже для новорожденных детей. Совершенно безвреден, и не имеет побочных эффектов. Основное противопоказание – индивидуальная непереносимость. Трансфер Фактор можно применять при беременности, в некоторых случаях практикуется введение препарата в родовые пути во время родов, чтобы новорожденный получил его через поверхность тела.

Источник: www.immunofactor.ru

Болезнь васкулит лечение. Васкулит народное лечение

wournat — Mon, 01 Sep 2014 20:00:18 GMT

Васкулит народное лечение

Опубликовано 11 Июнь 2011 | Автор: Виктор Иванович

МНОГОЛИКАЯ БОЛЕЗНЬ – ВАСКУЛИТ

Часто на приеме женщины в любом возрасте жалуются на пятна на коже , что это такое Друзья мои , это Васкулит

Васкулит – воспалительное заболевание сосудов , артерий , капилляров , венул Пострадали у вас сосуды , нарушен кровоток , происходят разрывы и кровооизлеяние в окружающую ткань
Отсюда пятна на коже Васкулит
Васкулит может возникнуть от других заболеваний как вирусный гепатит В , С скарлатина , менингит , псориаз Инфекционные , различные химические вещества в том числе загорать надо с умом , констационной предрасположенностью

Васкулит может развиватса в любом возрасте но чаще среднего
Все зависит от пораженности сосудов Системные Васкулиты сопровождаются лихорадкой , мраморный рисунок кожи , тропические нарушения в том числе трофические язвы

Применяемых в народной медицине трав лечения Васкулита много но лучших результатов дает комплексное лечение потому что для васкулитов характерно поражение многих внутренних органов сосудов легких , легочной гипертензии легочного сердца , язвенные поражения желудочно – кишечного тракта , селезенка панкреатит , поражение почек , выражение отеки почечного и сердечного происхождения

Нервная система приводит к нарушению мозгового кровообращения
синдромом Рейно – сужение сосудов кистей и стоп

Поэтому у меня к сожалению нет быстрого решения лечения Васкулита Есть проверенный способ долгий но дающий положительные результаты.

Виктор Иванович т 8 909 35 25 676

Оставляйте ваши коментарии , пишите ваши истории выздоровления , рецепты . О ваших рецептах узнают тысячи людей и кто-то применит их на практике и получит выздоровление.

Не упустите возможность сделать доброе дело – нажмите на “мне нравится” и “поделится”

Васкулит голени. АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ВАСКУЛИТЫ КОЖИ

wournat — Wed, 27 Aug 2014 06:42:05 GMT

Аллергические васкулиты кожи

В патогенезе аллергических васкулитов кожи значительная роль принадлежит гиперчувствительности к микробным антигенам, лекарственным средствам и другим экзогенным и эндогенным факторам. Это разнородная группа заболеваний, которую объединяет преимущественное поражение мелких сосудов кожи (главным образом венул). Патологический процесс — воспаление и фибриноидный некроз стенок сосудов — приводит к появлению на коже пальпируемой пурпуры. Аллергические васкулиты кожи нередко сопровождаются поражением почек, мышц, суставов, ЖКТ и периферических нервов. Геморрагический васкулит — самое известное из этой группы заболеваний, в его патогенезе ведущую роль играют IgA. Синонимы: vasculitis cutis allergica, ангииты кожи, иммунный васкулит малых сосудов.

Эпидемиология и этиология

Возраст

Любой. Геморрагический васкулит — обычно до 20 лет.

Пол

Мужчины и женщины болеют одинаково часто.

Этиология

В 50% случаев — идиопатическое заболевание.

Классификация

Васкулиты, вызванные экзогенными факторами (антигенами), роль которых доказана или предполагается

• Геморрагический васкулит (болезнь Шен-лейна—Геноха): стрептококки группы А.

• Сывороточная болезнь и другие иммуно-комплексные аллергические реакции: пе-нициллины; препараты, содержащие суль-фонамидную группу; сыворотки.

• Прочие васкулиты, вызванные лекарственными средствами.

• Васкулиты при инфекционных заболеваниях: вирус гепатита В, вирус гепатита С, стрептококки группы A, Staphylococcus aureus, Mycobacterium leprae.

Васкулиты, вызванные эндогенными факторами (антигенами), роль которых доказана или предполагается

• Паранеопластические васкулиты: лимфо-пролиферативные заболевания, рак почки.

• Васкулиты при заболеваниях соединительной ткани: системная красная волчанка, ревматоидный артрит, синдром Шегрена.

• Васкулиты при иных заболеваниях: кри-оглобулинемия, парапротеинемии, гипер-гаммаглобулинемия.

• Врожденный дефицит компонентов комплемента.

Анамнез

Лекарственные средства

Новый препарат, который больной начал принимать за несколько недель до возникновения васкулита, по-видимому, и является его причиной.

Течение

Острый васкулит — несколько суток (например, лекарственный или идиопатический), подострый — несколько недель (например, уртикарный), хронический — длится годами и носит рецидивирующий характер.

Жалобы

Зуд, жжение, боль. Иногда жалоб нет.

Общее состояние

Лихорадка, недомогание. Возможны неврит, боль в животе (ишемия кишечника), арт-ралгия, миалгия, поражение почек (микрогематурия), поражение ЦНС.

Физикальное исследование

Кожа

Элементы сыпи. Пальпируемая пурпура — геморрагическая сыпь, возвышающаяся над поверхностью кожи (рис. 15-33 и 15-34). При нарушениях свертывания крови и при тромбоцитопении петехии представляют собой пятна и не пальпируются. При аллергических васкулитах возникают воспалительные инфильтраты, поэтому петехии представляют собой папулы, ощущаемые при пальпации. Пальпируемая пурпура — па-тогномоничный симптом аллергических васкулитов кожи. Волдыри, которые сохраняются 24 ч и дольше (при уртикарном васку-лите). При сильной воспалительной реакции пальпируемая пурпура превращается в пузыри с геморрагическим содержимым

Рисунок 15-33. Аллергический васкулит кожи. Пальпируемая пурпура — геморрагическая сыпь, возвышающаяся над поверхностью кожи. Поражение сосудов приводит к инфаркту кожи, и тогда образуются корки. Излюбленная локализация высыпаний — голени

(рис. 15-34); на их месте в дальнейшем развиваются некроз и язвы. Цвет. Сначала красный. При диаскопии элементы сыпи не бледнеют. Форма. Круглая, овальная, кольцевидная, дугообразная.

Расположение. Беспорядочно расположенные обособленные элементы, группы тесно расположенных элементов, сливающиеся между собой элементы.

Локализация. Обычно — голени (особенно нижняя треть), лодыжки, ягодицы, руки. Появлению и усилению высыпаний способствует венозный застой.

Другие органы

Поиск заболевания, послужившего причиной васкулита. Оценка функции почек.

Дифференциальный диагноз

Пальпируемая пурпура

Тромбоцитопеническая пурпура; лекарственная токсидермия на фоне тромбоцито-пении; ДВС-синдром, сопровождающийся молниеносной пурпурой; клещевые пятнистые лихорадки (септический васкулит); ин- фекционный эндокардит (септическая эмболия), диссеминированная гонококковая инфекция, менингококковый сепсис и хроническая менингококкемия; другие неинфекционные васкулиты.

Дополнительные исследования

Общий анализ крови

Позволяет исключить тромбоцитопениче- скую пурпуру.

СОЭ Повышена.

Серологические реакции

У многих больных снижен уровень комплемента.

Анализ мочи

Эритроцитарные цилиндры, альбуминурия.

Патоморфология кожи

В верхних слоях дермы — отложения фиб-риноида, интенсивно окрашиваемого эозином, в стенках посткапиллярных венул. Пе-ривенулярные и интрамуральные воспалительные инфильтраты, состоящие преиму- щественно из нейтрофилов. Диапедез эритроцитов и лейкоклазия (распад нейтрофилов с образованием «ядерной пыли»). Некроз сосудистой стенки. С помощью имму-нофлюоресцентного окрашивания выявляют интрамуральные отложения СЗ и иммуноглобулинов. При геморрагическом вас-кулите иммуноглобулины представлены в основном IgA.

Диагноз

В табл. 15-В приведены диагностические критерии аллергических васкулитов кожи, принятые Американской ревматологической ассоциацией в 1990 году. Диагноз ставят при наличии по крайней мере трех из этих критериев.

Патогенез

Считается, что ведущую роль в патогенезе аллергических васкулитов кожи играет отложение иммунных комплексов в стенках сосудов. Вазоактивные амины, высвобождающиеся из тромбоцитов, базофилов и тучных клеток, изменяют проницаемость ве-нул, что способствует отложению иммунных комплексов. Иммунные комплексы активируют комплемент либо непосредственно связываются с рецепторами к Fc-фраг- менту иммуноглобулинов. Образующиеся при активации комплемента анафилаток-сины (фрагменты СЗа и С5а) вызывают де-грануляцию тучных клеток. Кроме того, С5а привлекает нейтрофилы, которые в свою очередь выделяют лизосомальные ферменты, повреждающие сосудистую стенку.

Течение и прогноз

Определяются основным заболеванием. Идиопатический аллергический васкулит нередко длится годами, периодически обостряясь. Аллергические васкулиты обычно проходят самостоятельно. Самое опасное осложнение — необратимое повреждение сосудов почек.

Лечение

Антибиотики

Показаны в тех случаях, когда васкулит обусловлен бактериальной инфекцией.

Преднизон

Назначают при тяжелой и умеренной формах заболевания.

Иммунодепрессанты

Циклофосфамид или азатиоприн применяют в комбинации с преднизоном.

Таблица 15-В. Диагностические критерии аллергических васкулитов кожи

Рисунок 15-34. Аллергический васкулит кожи. Пальпируемая пурпура и пузыри с геморрагическим содержимым на обеих голенях. Двусторонний отек лодыжек тоже обусловлен васкулитом

Источник: dermatology.my1.ru

Автоимунен васкулит. Анкилозиращ спондилит (болест на Бехтерев)

wournat — Wed, 27 Aug 2014 05:54:10 GMT

$CUT$

Анкилозиращият спондилит (болест на Бехтерев) представлява форма на хронично възпаление на гръбначния стълб и сакроилиачните стави, причинено от автоимунен процес. Хроничното възпаление в тези области причинява болка и скованост в областта на таза и гръбнака. Възпалението е придружено от т.нар. анкилоза (неподвижност на дадена става, при което настъпва срастване на двете ставни повърхности.) След време може да се стигне до пълно сливане на прешлените на гръбнака.
Ефектът от анкилозата е загуба на подвижността на гръбначния стълб. Гръбнакът става твърд и неподвижен. Болестта на Бехтерев може да засегне и други стави, сухожилия и връзки.

Симптоми, предразположеност, диагностика

Най-често заболяването възниква във възрастта между 18 и 35 години. Мъжете боледуват по-често от жените (съотношението мъже : жени е 3:1).

Причината за заболяването все още не е напълно изяснена.Счита се ,че основно значение имат генетичните фактори. Установено е, че 90 % от пациентите са носители на HLA –B 27 антиген. Предполага се, че има антигенно сходство между молекулата на B 27 – антигена и компоненти на някои микроорганизми. Образуваните антитела към компонените на тези бактерии реагират кръстосано с B 27 – молекулите, при което се отключва хроничен възпалителен процес. Болестта може да се отключи и от инфекции и други заболявания, както и от стрес.

Най-характерните симптоми на болестта на Бехтерев са:

болка в поясно-кръстната област. В началото тя е непостоянна и едностранна. След време става постоянна и двустранна, като е по-силна през нощта и рано сутрин. Болката може да ирадиира по задната повърхност на бедрото към колянната става
болка в гърдите – тя се проявява при засягане на ребрено-гръбначните стави. Засилва се при дишане и води до ограничаване на дихателните движения
болка и скованост на шията – обикновено се развива няколко години след началото на заболяването

Могат да се наблюдават общи прояви като субфебрилитет (поддържане на температура около 37 градуса), отпадналост, липса на апетит.

С развиването на заболяването постепенно движенията в гръбначния стълб се ограничават. Пациентите често се будят нощем от болката и сковаността. При по-леки състояния раздвижването помага за облекчаване на симптомите. Появява се и ентезопатия – болезнено възпаление на залавните места на сухожилията.

Част от болните страдат от артрит на периферни стави. Най-често се засягат тазобедрените стави. Наблюдават се и прояви на болестта, засягащи други органи : възпаление на очите (иридоциклит, увеит), сърце, бял дроб и др.

Диагнозата се поставя като се вземат предвид кръвните лабораторни изследвания – в активен стадий се наблюдава ускорена СУЕ(скорост на утаяване на еритроцитите), по-рядко анемия, повишени стойности на IgA(имуноглобулин). Над 90 % от болните са носители на HLA B 27 антигена, което също се установява с кръвно изследване.

При рентгенови снимки се забелязва наличие на сакроилиит(възпаление и сливане на сакроилиачните стави), периставна остеопороза, костни ерозии. Може да се установят промени във формата не телата на прешлените и наличие на синдесмофити.

Лечение:

НСПВС(нестероидни противовъзпалителни средства) – подтискат възпалителния процес и болката
кортикостероиди – подтискат възпалителния процес
миорелаксанти – отпускат скованата паравертебрална мускулатура
имуносупресори (метотрексат, сулфазалазин)
биологични средства – най-новите медикаменти в лечението на болест на Бехтерев и други ревматологични заболявания. Те овладяват активността на болестта и спират развитието й
изключително важна част от лечението при болест на Бехтерев има кинезитерапията и рехабилитацията, която се прилага в периоди, когато заболяването е подтиснато с медикаменти или не е активно (ремисия). Целта е подвижността на гръбначния стълб и засегнатите стави да бъде запазена възможно най-дълго време

Источник: blog.revmatologia.org

Васкулит при гепатите с. ANCA-ассоциированные и криоглобулинемические васкулиты: диагностика и лечение (Обзор

wournat — Wed, 27 Aug 2014 05:35:15 GMT

ANCA-ассоциированные и криоглобулинемические васкулиты: диагностика и лечение (Обзор литературы)

Захарова Е. В.

125101, г.Москва, 2-й Боткинский проезд, д. 5- ГКБ им. Боткина
Телефон: 252-93-10 E-mail: zakharoval@mtu-net.ru

Ключевые слова: криоглобулинемия, васкулиты, кортикостероиды, цитостатики

Классификация васкулитов

Системные васкулиты - гетерогенная группа заболеваний, основным морфологическим признаком которых является воспаление сосудистой стенки, а клинические проявления определяются типом, размерами и локализацией пораженных сосудов и тяжестью иммуновоспалительных изменений [8]. До настоящего времени многие авторы указывают на неадекватность существующих схем классификации и диагностики васкулитов [25]. Наиболее часто применяется классификация Американской Коллегии Ревматологии (АКР), которая выделяет семь синдромов, позволяющих проводить дифференциальный диагноз васкулитов [131]. Согласительная Конференция (ЧэппелХилл, 1993) разработала определения и номенклатуру наиболее часто встречающихся форм системных васкулитов [141]. Рекомендуемая классификация [25] основана на калибре вовлеченных в патологический процесс сосудов и считается в настоящее время предпочтительной (табл. 1).

Табл. 1. Классификация васкулитов на основании калибра пораженных сосудов (из G.V. Ball and L. Bridges Jr., VASCULITIS, 2002)

Крупные сосуды

Часто встречающиеся
— Гигантоклеточный артерии
— Артериит Такаясу

Редко встречающиеся
— Тропический аортит
— Саркоидоз
— Синдром Когана
— Синдром Вискотта—Олдриша

Средние сосуды

Часто встречающиеся
— Узелковый полиартериит
— Ассоциированный с вирусом гепатита В
— Семейная средиземноморская лихорадка
— Кожный узелковый полиартериит
— Болезнь Кавасаки

Редко встречающиеся
— Лепроматозный артериит

Средние и мелкие сосуды

Часто встречающиеся
— Гранулематоз Вегенера
— Синдром Чарга—Стросс
— Микроскопический полиангиит (полиартериит)
— Васкулиты при заболеваниях соединительной ткани
— Синдром Бехчета

Редко встречающиеся
— Первичный ангиит ЦНС
— Облитерирующий тромбоангиит

Мелкие сосуды

Часто встречающиеся
— Кожный лейкоцитокластический ангиит
— Пурпура Шенляйн—Геноха
— Криоглобулинемический васкулит

Редко встречающиеся
— Паранеопластический васкулит
— Уртикарный васкулит
— Болезнь Дего
— Миелодиспластические синдромы
— Эритема elevatum diutinum
— Гипериммуноглобулин D васкулит

Неоднократно предпринимались попытки положить в основу классификации васкулитов патогенетический принцип, но, поскольку в развитии этих заболеваний играют роль несколько патогенетических механизмов, часто сходных или перекрестных, широкого распространения такая классификация не получила [8]. Тем не менее классификация, основанная на иммунных механизмах развития системных васкулитов [123] (табл. 2), имеет большое клиническое значение.

Табл. 2. Классификация васкулитов по патогенезу (по B.F. Haynes, 1992)

Васкулиты, ассоциированные с иммунными комплексами

— Пурпура Шенляйн—Геноха
— Васкулит при СКВ и РА
— Инфекционные васкулиты
— Болезнь Бехчета
— Криоглобулинемический васкулит
— Сывороточная болезнь
— Паранеопластический васкулит

Васкулиты, ассоциированные с орган-специфическими антителами

— Синдром Гудпасчера
— Болезнь Кавасаки

Васуклиты, ассоциированные с AN С А

— Гранулематоз Вегенера
— Микроскопический полиартериит
— Синдром Чарга—Стросс
— Узелковый периартериит
— Лекарственные васкулиты

Клеточно-опосредованные

— Болезнь Хортона
— Болезнь Такаясу
— Гранулематоз Вегенера

Этиология и патогенез

Этиология большинства системных васкулитов неизвестна. Предполагается, что практически любые инфекционные агенты (вирусы гепатита А, В и С, ЦМВ, ВИЧ, вирус Эпштейна-Барра, парвовирус В19, стрептококки, стафилококки, боррелии, клебсиелла, хламидии, иерсинии, сальмонеллы, микобактерии) способны вызвать воспалительные реакции в сосудах различного калибра [9]. В настоящее время большинство исследователей полагает, что при васкулитах в развитии повреждения сосудов одновременно играют роль несколько иммунных, а возможно и неиммунных, патогенетических механизмов [24]. Предполагается, что эти механизмы включают [25]:

образование патогенных иммунных комплексов и их отложение в стенках сосудов;
образование аутоантител, таких, как антитела к цитоплазме нейтрофилов и антитела к клеткам эндотелия;
клеточный и молекулярный иммунный ответ, включающий образование цитокинов и молекул адгезии;
образование гранулем;
повреждение и нарушение функций эндотелиальных клеток микроорганизмами, опухолевыми клетками или токсинами.

Иммунные комплексы, по-видимому, инициируют воспаление при лейкоцитокластических васкулитах, связанных с инфекциями и применением медикаментов, при пурпуре Шенляйн-Геноха и некоторых криоглобулинемиях. Антитела к цитоплазме нейтрофилов (ANCA), вероятно, принимают участие в патогенезе так называемых «малоиммунных» васкулитов [25].

Криоглобулинемические васкулиты (КГВ) клинически гетерогенны, для них характерно наличие иммунокомплексных депозитов и потребление комплемента, серологически они ANCA-негативны. ANCA считаются ассоциированными с такими первичными системными васкулитами, как гранулематоз Вегенера, микроскопический полиангиит и синдром Чарга-Стросса, имеющими сходную клиническую симптоматику и являющимися «малоиммунными» по иммуногистологическим проявлениям. Эта группа определяется как «ANCA-ассоциированные васкулиты» (ААВ). ААВ клинически характеризуются гранулематозным или негранулематозным воспалением, обычно с вовлечением дыхательных путей, включая верхние дыхательные пути, и некротизирующим «малоиммунным» васкулитом с типичным поражением мелких и средних сосудов [140].

Дифференциальный диагноз васкулитов базируется на клинике, серологических исследованиях, включающих определение компонентов комплемента, криоглобулинов, аутоантител и маркеров гепатита, гистологических и иммуногистологических исследованиях.

Криоглобулинемический васкулит: патогенез и клиника

Иммунокомплексный механизм повреждения наблюдается как при первичных (болезнь Шенляйн-Геноха, эссенциальный криоглобулинемический васкулит - КГВ), так и при вторичных васкулитах, протекающих в рамках аутоиммунных, таких, как системная красная волчанка (СКВ), либо инфекционных заболеваний, в частности при вирусном гепатите С (HCV) [15]. В определенных условиях преципитация циркулирующих иммунных комплексов или образование иммунных комплексов in situ могут вызывать активацию комплемента и лейкоцитов с последующим повреждением эндотелиальных клеток и развитием васкулита.

Отложение иммунных комплексов в кровеносных сосудах длительное время рассматривалось как пусковой механизм сосудистого воспаления. Повреждение сосудов развивается при формировании комплексов антиген-антитело, содержащих антиген, иммуноглобулин и комплемент [84]. Играют роль и другие факторы, такие, как количественный и качественный иммунный ответ организма хозяина. Цитокины и молекулы адгезии, экспрессируемые нейтрофилами и эндотелиальными клетками, несомненно, необходимы для формирования воспалительного ответа, играющего роль в патогенезе иммунного васкулита. Само по себе наличие циркулирующих иммунных комплексов еще не приводит к развитию васкулита [171]. Большую роль играет способность иммунных комплексов активировать комплемент, а также структурные и гемодинамические различия между кровеносными сосудами [123]. Так, тенденция к отложению иммунных комплексов в местах разветвления сосудов и на клапанах сердца частично объясняется гемодинамическими причинами.

Подтверждением роли иммунных комплексов как медиаторов заболевания служит обнаружение при васкулитах депозитов иммуноглобулинов и комплемента иммунофлюоресцентным методом. Подтвердить патогенетическую роль иммунных комплексов могло бы обнаружение антигенов и специфических антител одновременно в циркуляции и в поврежденных тканях, но в большинстве случаев антиген остается неизвестным и не удается получить достаточное количество необходимого материала для выделения специфических антител [171]. Тем не менее имеются доказательства отложения иммунных комплексов как первичного патогенетического механизма при васкулитах, повреждающих сосуды мелкого и среднего калибра, таких, как пурпура Шенляйн-Геноха и васкулиты, ассоциированные с гепатитами В и С и криоглобулинемиями [125].

Криопреципитация впервые была обнаружена в 1933 г. у пациента с множественной миеломой [243], а термин «криоглобулины» был введен в 1947 г. [159]. «Эссенциальная», не связанная с лимфопролиферативным заболеванием криоглобулинемия была впервые обнаружена в 1954 г. В 1966 г. описана классическая триада: пурпура, астения и артралгии, и появилось первое сообщение о возможности поражения почек при криоглобулинемии [179]. В 1974 г. была предложена классификация криоглобулинемии по типам криоглобулинов [38] (табл. 3).

Табл. 3. Классификация криоглобулинов (по J.-C. Brouet et al., 1974)

Тип криоглобулинемии

Компоненты

Иммуноглобулины

Моноклональный криоглобулин

IgM, IgG, IgA или Бенс-Ажонса

Смешанные криоглобулины с моноклональным компонентом и поликлональным IgG

IgM - IgG IgG-IgG IgA-IgG

III

Смешанный поликлональный криоглобулин

IgM-IgG IgM - IgG - IgA

Первый тип состоит из моноклональных иммуноглобулинов или моноклональных легких цепей и встречается, как правило, при лимфопролиферативных заболеваниях. Смешанная криоглобулинемия II и III типов встречается при инфекционных и аутоиммунных заболеваниях и «эссенциальной» криоглобулинемии.

Далее была выявлена связь активности ревматоидного фактора (РФ) с моноклональным IgM при II типе криоглобулинемии и с поликлональным IgM или IgA при III типе и ее связь с низкими температурами [244]. Криоглобулинемия выявлялась при различных заболеваниях, особенно при вирусных и бактериальных инфекциях, аутоиммунных болезнях, таких, как СКВ, синдром Шегрена, ревматоидный артрит (РА), и гематологических заболеваниях (множественная миелома, хронический лимфолейкоз, неходжкинская лимфома, болезнь Вальденстрема). Описан случай развития иммунокомплексного криоглобулинемического васкулита с поражением почек и кожи после операции по формированию тонкокишечного анастомоза [85].

Предполагалось, что в отсутствие основного заболевания сочетание системного васкулита и криопреципитирующих иммуноглобулинов должно обозначаться как «эссенциальная» смешанная криоглобулинемия (ЭСК) [29, 56].

В 1977 г. было высказано предположение, впоследствии не подтвердившееся, что вирус гепатита В является этиологическим фактором «эссенциальной» смешанной криоглобулинемии [66]. В начале 90-х годов была обнаружена высокая частота HCV-инфекции у больных с «эссенциальной» смешанной криоглобулинемией, что позволило предположить патогенетическую роль HCV при этом заболевании [195, 244]. HCV-PHK определялась методом полимеразной цепной реакции в сыворотке и в высококонцентрированной форме в криоглобулинах. Оказалось, что HCV - не только гепатотропный вирус, но и лимфотропный, способный инфицировать до 80% мононуклеаров периферической крови. Была обнаружена связь лимфотропизма вируса с пролиферацией В-клеток, продукцией криоглобулинов и образованием аутоантител [68, 244]. HCV чаще, чем этого можно было ожидать, выявляется у больных с В-клеточными неходжкинскими лимфомами и моноклональными гаммапатиями [218]. Более того, В-клеточные неходжкинские лимфомы в некоторых случаях осложняли течение HCV-ассоциированного криоглобулинемического васкулита [95]. В последнее время обсуждается роль HCV при широком спектре иммунолимфопролиферативных заболеваний: кожной порфирии, диабете, полиартрите, легочном фиброзе, полидерматомиозите, тиреоидитах, раке щитовидной железы и др. [95].

Несмотря на очевидную активацию Т-клеток и возможный лимфотропизм HCV, точный механизм, ведущий к выработке криоглобулинов и/или аутоантител, до настоящего времени не установлен. Рассматриваются такие механизмы, как пролонгированная антигенная В-клеточная стимуляция, удлинение срока жизни В-лимфоцитов, суперантигенные и/или поликлональные свойства HCV, активирующие В-клетки, хроническая стимуляция мононуклеаров, нарушение клиренса иммунных комплексов, антигенная перекрестная реактивность и онкогенная активация [77, 244]. В настоящее время считается, что HCV является пусковым механизмом более чем у 90% больных со смешанной криоглобулинемией [95] и может быть ассоциирован не только с криоглобулинемией, но и с антифосфолипидным синдромом, ревматоидным артритом, СКВ и заболеваниями щитовидной железы [173].

Как следствие поликлональной В-клеточной активации, отложение циркулирующих криопреципитирующих комплексов ведет к развитию васкулита посредством активации системы комплемента через IgGl- и IgG3-KOMnoHeHTbi криоглобулинов. IgGl и IgG3 являются основными подклассами IgG в криоглобулинах и наиболее эффективными активаторами классического пути активации комплемента, ведущего к гипокомплементемии [244].

Смешанная криоглобулинемия при хроническом вирусном гепатите С может выявляться с частотой до 34-54% [7], а выявляемость маркеров HCV при криоглобулинемии достигает 75-90% [95]. Иммунокомплексные васкулиты с поражением мелких и средних сосудов могут развиваться у 20-30% больных с HCV-ассоциированной криоглобулинемией [198], спектр клинических внепеченочных проявлений HCV весьма широк [202].

В части случаев смешанной криоглобулинемии, по некоторым данным до 30% [56], остается правомочным термин «эссенциальная» (ЭСК), так как не удается выявить ни признаков HCV-инфекции, ни лимфопролиферативного либо системного заболевания.

Классическим клиническим проявлением криоглобулинемического синдрома считается триада: пурпура, астения, артралгии, которая в части случаев - до 27% - выявляется в дебюте заболевания [184]. Пурпура у пациентов со смешанной криоглобулинемией описана в 80-100% случаев. Причиной развития пурпуры является преципитация иммунных комплексов в мелких сосудах кожи и реже подкожной клетчатки. Кожные изменения полиморфны, носят инфильтративный характер, выступают над поверхностью кожи и локализуются преимущественно на нижних конечностях, хотя могут располагаться и на туловище [84]. Часто встречаются язвы кожи, наличие которых указывает на активность заболевания, требующую агрессивного лечения с применением цитостатиков и плазмафереза. Язвы обычно располагаются в области лодыжек, а также на пальцах рук и ног. Заболевание в некоторых случаях манифестирует синдромом Рейно. В целом синдром Рейно встречается примерно у 20% больных. Еще более характерен синдром Рейно для вторичных криоглобулинемии, ассоциированных с системными заболеваниями соединительной ткани. В этих случаях частота его достигает 37% [184]. Описан случай самоампутации пальцев ног вследствие гангрены у больной с ЭСК [72].

Артралгии и/или артриты носят интермиттирующий и мигрирующий характер и встречаются примерно у 10% больных, изредка отмечаются миалгии [184].

Поражения нервной системы составляют от 2 до 69% [200]. Хроническая или рецидивирующая периферическая полинейропатия может наблюдаться как в дебюте заболевания, так и на любой стадии его течения, часто отмечаются парестезии, снижение сухожильных рефлексов. Могут отмечаться интенсивные боли и двигательные расстройства, что также является показанием к применению плазмафереза [84]. Мононейропатия встречается редко - как следствие ишемии из-за поражения эпиневральных сосудов [75].

Вовлечение почек имеет огромное клиническое значение при любой форме иммунокомплексного васкулита [79]. При криоглобулинемических васкулитах процент пациентов с поражением почек на момент установления диагноза колеблется от 8 до 54%, что, возможно, зависит от критериев отбора больных [183]. Поражение почек обычно проявляется спустя несколько месяцев или даже лет после начала заболевания, однако может выявляться и в дебюте заболевания и даже быть первым его проявлением [4].

Часто поражение почек встречается при криоглобулинемии II типа, ассоциированной с HCV [180]. Спектр клинических проявлений колеблется от остронефритического синдрома с нарушением почечной функции до минимального мочевого синдрома без тенденции к прогрессированию в направлении почечной недостаточности [2]. Остронефритический или нефротический синдром в дебюте заболевания может сопровождаться острой почечной недостаточностью и явиться причиной смерти больных [6]. Частичные или полные ремиссии наблюдаются лишь у 30% больных, у 20% отмечаются рецидивы, что значительно ухудшает прогноз [230].

Морфологически чаще всего встречается мембранопролиферативный гломерулонефрит (МПГН) I типа; некоторыми авторами он определяется как «криоглобулинемический нефрит>> [56], поскольку гломерулярные повреждения отличаются от тех, которые можно видеть при идиопатическом мембрано-пролиферативном ГН и при диффузном пролиферативном ГН, ассоциированном с СКВ. Отмечается распространенная эндокапиллярная пролиферация с выраженной инфильтрацией, в основном моноцитами, которые, как предполагается, выполняют роль клеток-«мусорщиков», и «интралюминальные тромбы» из аморфного, эозинофильного, PAS-позитивного вещества, содержащие IgG или IgM [80]. Последние обнаруживаются, как показывают иммуногистологические исследования, более чем у трети всех больных. Было показано, что депозиты идентичны циркулирующему криоглобулину [79].

Также более чем у трети больных по данным биопсии или аутопсии обнаруживались васкулиты мелких и средних артерий с фибриноидным некрозом и моноцитарной инфильтрацией [84]. Типичный по морфологическим проявлениям криоглобулинемический нефрит при незначительном мочевом синдроме, так же как и в хронической фазе заболевания, встречается достаточно редко. Картина умеренной сегментарной мезангиальной пролиферации нехарактерна для криоглобулинемического ГН, она выявляется лишь в 10% случаев, но также может встречаться у отдельных больных со смешанной криоглобулинемией при доказанном HCV [79].

До сих пор не достигнуто согласие по вопросу о возможности развития и распространенности HCV-ассоциированного некриоглобулинемического ГН [56]. Некоторые авторы отмечают, что МПГН при HCV может наблюдаться и в отсутствии криоглобулинемии [27, 95]. Моноклональный IgM-ревматоидный фактор (IgM-РФ), возможно, играет существенную роль в возникновении гломерулярного заболевания. Этот процесс может быть опосредован связыванием с фибронектином, как было показано для IgM-РФ, но не для других моноклональных и поликлональных IgM. IgG-антитела могут иметь перекрестную реактивность с гломерулярными антигенами [56].

Взаимоотношения между поражением печени и смешанной криоглобулинемией до настоящего времени остаются предметом дискуссии. В большинстве случаев имеются клинические или функциональные признаки печеночного повреждения при «эссенциальной>> криоглобулинемии. Поражение печени объясняется как проявление васкулита [30], но вместе с тем печень играет роль в продукции криоглобулинов. Лимфоцитарные инфильтраты в печени содержат В-лимфоциты, продуцирующие IgMK-РФ [182]. В настоящее время считается, что печень является основным органом, продуцирующим IgMK-РФ, но не в результате паренхиматозного повреждения, а вследствие образования под воздействием HCV, играющего роль зародышевого центра, микросреды вокруг лимфоидной ткани. Роль криоглобулинов в повреждении печени противоречива, может отмечаться более тяжелое поражение печени у больных HCV с криоглобулинемией, нежели без нее [169]. Вместе с тем отмечается, что смешанная криоглобулинемия II типа при HCV является гепатопротектором [15]. Известно, что активный и тяжелый HCV-ассоциированный криоглобулинемический васкулит может развиваться у больных без клинических проявлений поражения печени. Более того, уровень печеночных ферментов не всегда коррелирует с тяжестью гистологических изменений в печени [244].

При смешанной криоглобулинемии отмечается поражение легких, по некоторым данным до 60% случаев [31], но в части случаев остается неясным, в какой мере легочная патология связана с васкулитом. Другие органы и системы при криоглобулинемическом васкулите поражаются редко.

Хронический вирусный гепатит С ассоциирован с множественными иммунными и аутоиммунными изменениями. Иммунный ответ на HCV, помимо развития криоглобулинемии, может проявляться образованием аутоантител, правда обычно в невысоком титре [55]. Имеются данные о высокой частоте выявления аутоантител к эндотелиальным клеткам при HCV-acсоциированном КГБ [50]. Выявляется ревматоидный фактор, антинуклеарные антитела, антитела к кардиолипину, антитела к тиреоидной ткани, антипочечные и антипеченочные микросомальные антитела, антинуклеарные антитела и антитела к гладкомышечной мускулатуре, а также ANCA [194]. Имеются сообщения о том, что инфицирование HCV может предшествовать развитию или выявляться одновременно с РА, СКВ, полимиозитом/дерматомиозитом, рецидивирующим полихондритом. У пациентов, инфицированных HCV, часто развивается также сиалоаденит и синдром Шегрена [173], с высокой частотой HCV выявляется у больных с заболеваниями щитовидной железы, плоским лишаем [194]. Тем не менее HCV не может считаться причинным фактором развития для упомянутых аутоиммунных заболеваний, нельзя исключить, что сочетание вирусной инфекции и аутоиммунного заболевания является случайным [55, 173, 194]. Вместе с тем некоторые аутоантитела обнаруживаются и при других формах вирусных гепатитов, в особенности при гепатите В [202].

Различия в гуморальном иммунном ответе на HCV могут вести к различиям в клинических проявлениях [83]. Уровень криоглобулинов может коррелировать с появлением пурпуры и с клинической активностью заболевания [68]. Криоглобулинемия II типа может отличаться от криоглобулинемии III типа более высокой частотой почечного вовлечения, так же как и более высокими уровнями криоглобулинов и низким содержанием комплемента в сыворотке крови [4]. Повышение креатинина плазмы и снижение уровня СЗ являются независимыми факторами риска развития почечной недостаточности, хотя ХПН развивается менее чем в 10% случаев [230]. В целом течение криоглобулинемического нефрита относительно доброкачественное, хотя в некоторых случаях отмечается быстрое прогрессирование ХПН [4, 230]. Причиной смерти больных чаще служат сердечно-сосудистые и церебральные осложнения.

Лечение криоглобулинемических васкулитов

Оптимальное лечение криоглобулинемического синдрома до настоящего времени является предметом дискуссии. Сложный патогенез, недостаточно очерченные параметры активности заболевания и неопределенность прогноза создают основные трудности. В случаях вторичных криоглобулинемии на фоне заболеваний соединительной ткани, хронических инфекций или лимфопролиферативных заболеваний терапия направлена на подавление основного заболевания. При HCV-ассоциированных криоглобулинемиях должны решаться три основные задачи: каузальная терапия, предупреждение прогрессирования заболевания и оказание экстренной помощи при обострениях. Обобщенная схема терапии может быть представлена следующим образом (табл. 4) [183].

Табл. 4. Подходы к лечению криоглобулинемического синдрома (по A. Monteverde et al., 1996)

Поддерживающая терапия

— Исключение охлаждений
— Исключение длительного ортостаза
— Исключение переутомления
— Антигипертензивная терапия
— Нестероидные противовоспалительные препараты

Противовирусная терапия

— Интерфероны
— Другие противовирусные препараты

Иммуносупрессанты и иммуномодуляторы

— Интерфероны
— Циклоспорин
— Цитостатики
— Глюкокортикоиды
— Колхицин
— Внутривенный иммуноглобулин

Элиминация циркулирующих иммунных комплексов

— Плазмаферез
— Гипоаллергенная диета

Противовоспалительная терапия

— Нестероидные противовоспалительные препараты
— Глюкокортикоиды
— Колхицин

До того как роль HCV в развитии криоглобулинемических васкулитов была установлена, методом выбора в лечении являлась иммуносупрессия, т. е. стероиды, цитостатики и/или плазмаферез, а в отсутствие таких серьезных проявлений заболевания, как ГН и нейропатия, применялись лишь профилактика ортостаза и охлаждений, общеукрепляющие средства, гипоаллергенная диета, нестероидные противовоспалительные препараты [76]. Последние требуют особой осторожности в связи с нефро- и гепатотоксичностью. В настоящее время, когда HCV выявляется в 80-90% случаев при «эссенциальной» смешанной криоглобулинемии, представляется возможность проводить этиотропную терапию многим из этих больных [18].

Интерферон (IFN) стали применять с 1987 г. [32] для лечения пациентов, не ответивших на терапию глюкокортикоидами и цитостатиками, что позволило достичь положительного эффекта в отношении клинических симптомов и лабораторных показателей. IFN первоначально применялся в связи с его антипролиферативным воздействием на моноклональные В-лимфоциты, ответственные за продукцию криоглобулинов [177]. Возможно, играет роль его иммуно-модулирующий эффект, хотя до настоящего времени не вполне ясно, до какой степени и по какому механизму он может снижать уровень циркулирующих криоглобулинов. В обычно применяемых дозах препарат обладает главным образом противовирусным действием [84].

Обычно IFN применяется в дозе 3-6 млн единиц подкожно три раза в неделю в течение 6-12 месяцев. Препарат эффективен у больных с HCV-ассоциированными криоглобулинемиями [19]. Однако после прекращения лечения нередко развиваются обострения, даже после первоначальной сероконверсии [67]. Возникает необходимость в длительном лечении [190].

Терапия может осложняться образованием нейтрализующих антител к IFN, что приводит к возникновению рецидивов уже в ходе лечения [23]. У таких больных может быть оправдана замена препарата на интерферон другого типа [78]. Но до настоящего времени нет данных о том, что один подтип IFN имеет преимущества по сравнению с другими при лечении HCV-ассоциированных гломерулонефритов и васкулитов. Другой подход к снижению частоты обострений при терапии низкими дозами IFN - повышение дозы до 10 млн единиц ежедневно в течение 2 недель с последующим переходом на введение 10 млн единиц через день в течение б недель - был предложен для лечения МПГН [27].

Следует иметь в виду побочные эффекты лечения, в ряде случаев применение IFN приводит к обострению васкулита [180] или даже индуцирует его [196]. Имеются данные многоцентрового контролированного исследования, которое не выявило различий в эффективности дефлазакорта и IFN при криоглобулинемическом синдроме, но токсические эффекты IFN отмечены были в 25% случаев [200].

Другие подходы к более эффективному лечению криоглобулинемического синдрома при вирусном гепатите С, в том числе и при МПГН, включают в себя добавление к IFN рибаверина [3, 39, 87, 169]. Недавно было показано, что комбинация IFN с рибаверином снижает частоту обострений и увеличивает количество длительных ремиссий (40-70%) по сравнению с монотерапией IFN (0-23%) у больных с хроническим гепатитом С. Возможно также применять комбинацию IFN с индометацином или кетопрофеном [217].

Имеются сообщения об успешном применении ритуксимаба (препарата моноклональных химерических антител, связывающих поверхностный антиген CD20 В-клеток) при КГВ, в том числе в случаях, рефрактерных к терапии IFN, а также к комбинации преднизолона, циклофосфамида и плазмафереза [93, 94]. Имеется также описание случая успешного применения кладрибина у больного с <<эссенциальной>> смешанной криоглобулинемией и полиорганным поражением, ранее безуспешно леченного кортикостероидами и алкилирующими агентами [158], и флударабина у больных с криоглобулинемическим ГН [208].

Однако большинство авторов полагают, что при быстропрогрессирующем гломерулонефрите (БПГН) и других тяжелых вариантах поражения почек, сенсо-моторной нейропатии, а также при генерализованных активных васкулитах иммуносупрессия остается по-прежнему методом выбора [40, 95], причем после курса стероидов и цитостатиков могут применяться затем противовирусные препараты [87].

По мнению некоторых авторов, практика применения глюкокортикоидов до последнего времени была избыточна. Они эффективны в отношении купирования пурпуры и артралгий, однако не влияют на прогрессирование заболевания [84]. Вместе с тем имеются данные об эффективности дефлазакорта и преднизона, которые снижают криокрит и позволяют контролировать большинство симптомов криоглобулинемического синдрома [236]. Низкие и средние дозы (0,1-0,3 мг/кг/сут) применяются для лечения пурпуры и артралгий, более высокие дозы (0,5-1,5 мг/кг/ сут) - при поражении почек, нейропатии, язвах кожи, серозитах. Внутривенные пульсы метилпреднизолона в дозе 1 г/сут в течение 3 дней с последующим применением низких доз преднизолона с успехом применяются в экстренных ситуациях при обострении ГН и васкулита [84]. Необходимо помнить о побочных эффектах и возможности увеличения вирусной нагрузки у пациентов с HCV.

Колхицин применялся для лечения аутоиммунных заболеваний и лейкоцитокластических васкулитов [201]. Имеются сообщения об эффективном применении этого препарата при криоглобулинемическом синдроме, лечение колхицином в дозе 1 мг/кг/сут позволило улучшить клинические и лабораторные показатели [132, 185].

Цитостатики ингибируют продукцию иммуноглобулинов благодаря воздействию на В-лимфоциты. Ранее также имелась тенденция к их избыточному применению вместе с глюкокортикоидами. Обычно используется циклофосфамид (1-3 мг/кг/сут внутрь), хлорамбуцил и азатиоприн [193]. Выявление связи между HCV-инфекцией и криоглобулинемическим синдромом требует переоценки потребности в применении цитостатиков, поскольку их иммуносупрессивное действие теоретически может способствовать развитию осложнений и прогрессированию основного заболевания. Цитостатики показаны в особо тяжелых случаях, возможно в комбинации с плазмаферезом [84], в том числе при МПГН [92].

Циклоспорин в дозе 2,5 мг/кг/сут благоприятно воздействует на пурпуру, нейропатию, криокрит, функцию печени и уменьшает В-клеточную инфильтрацию костного мозга в некоторых случаях HCV-accoциированной смешанной криоглобулинемии II типа, нечувствительных к стандартной терапии IFN [26].

Плазмаферез успешно применялся как самостоятельно, так и в комбинации с цитостатиками и глюкокортикоидами [80], в том числе и у пациентов, не чувствительных к кортикостероидной терапии [112]. Механизмы действия плазмафереза не вполне ясны, однако постулируется, что плазмаферез приводит к быстрой редукции уровня циркулирующих иммунных комплексов и медиаторов воспаления, качественно модифицирует иммунные комплексы и влияет на их растворимость, восстанавливает функцию ретикуло-эндотелиальной системы [232]. Основными показаниями к применению плазмафереза являются гипервискозный синдром, БПГН и выраженность сенсомоторной нейропатии. Иммуносупрессанты, как правило циклофосфамид, добавляются для предупреждения постаферезного синдрома «рикошета». Имеются данные об успешном применении комбинации высоких доз внутривенного иммуноглобулина и плазмафереза при язвах кожи и криоглобулинемической нейропатии [199].

ANCA-ассоциированные васкулиты: патогенез и клиника

ANCA являются специфичными антителами к антигенам цитоплазмы, содержащимся в гранулах нейтрофилов и лизосомах моноцитов. ANCA представляют собой гетерогенную группу аутоантител, которые могут быть определены непрямым иммунофлюоресцентным тестом и энзим-связанным иммуносорбентным методом [25]. При исследовании иммунофлюоресцентным методом в гранулоцитах различают два типа флюоресценции: классический - cANCA, считающийся высокоспецифичным для ГВ, и перинуклеарный - pANCA, который обычно наблюдается при МПА, но может также определяться при различных других, в основном аутоиммунных состояниях, таких, как СКВ, РА, пурпура Шенляйн-Геноха, синдром Фел-ти и хронические воспалительные заболевания кишечника. Можно обнаружить ANCA в сыворотке больных некоторыми инфекционными болезнями (ВИЧ, эндокардит, пневмония, гепатит, амебиаз), а также при ряде онкологических заболеваний (гипернефрома, неходжкинская лимфома, миелодисплазия) [74].

Энзим-связанный метод используется для дальнейшего определения специфичности антигенов-мишеней ANCA, например протеиназы 3 (PR-3), миелопероксидазы (МРО) и таких менее значимых антигенов-мишеней, как катепсин, лактоферрин, лизоцим, эластаза лейкоцитов человека и бактерицидный, повышающий проницаемость протеин [213]. Было бы ошибкой ставить знак равенства между положительным тестом на ANCA и диагнозом ААВ, не производя дальнейших серологических и гистологических исследований [216]. Специфичность энзим-связанного метода определения для системных некротизирующих васкулитов составляет 97% [117], а иммунофлюоресцентного метода - 90%. В настоящее время рекомендуется использовать обе методики для уменьшения количества ложноположительных результатов [221].

Существует две основные гипотезы, объясняющие роль ANCA в развитии васкулитов. Предполагается, что антитела имеют патогенетическое значение, хотя это до настоящего времени не доказано. Согласно первой гипотезе, высвобождение антигенных мишеней ANCA - PR-3 и МРО - из гранул нейтрофилов или лизосом моноцитов ведет к связыванию этих антигенов с сосудистой стенкой и образованию иммунных комплексов in situ. Подтверждением этой гипотезы служит малое количество депозитов иммуноглобулинов и комплемента при ANCA-ассоциированных васкулитах. Имеются также сообщения об экспрессии PR-3 клетками эндотелия, тубулярного и легочного эпителия [145] и о повышении уровня PR-3 в циркуляции у больных ААВ [192]. Остается неясным, почему ANCA не определяются в поврежденных участках. Что касается иммунных комплексов, то, возможно, иммуноглобулины и комплемент присутствуют на ранних, но не на поздних стадиях воспаления и на стадии гистологических изменений уже не определяются.

Другая гипотеза основана на том, что ANCA вовлечены в патогенез васкулитов, непосредственно взаимодействуя с нейтрофилами, которые затем начинают повреждать клетки эндотелия [25]. Мощный хемоаттрактант нейтрофилов, интерлейкин-8, индуцируется при инкубации эндотелиальных клеток с антителами к PR-3 [176]. Было показано также, что циркулирующие ANCA, так же как и антитела к эндотелиальным клеткам, могут непосредственно активировать эндотелиальные клетки, что приводит к экспрессии селектина-Е и интерлейкина-б [189]. По некоторым данным ANCA могут усиливать апоптоз нейтрофилов, что может вести к вторичному некрозу клеток [145]. Кроме того, было обнаружено повышение экспрессии маркеров активации Т-клеток у больных с ААВ вне зависимости от фазы заболевания и проводимой иммуносупрессии, что требует дальнейшего изучения [45].

Дженнетт и Фальк, впервые описавшие pANCA у пациентов с некротизирующим гломерулонефритом и микроскопическим полиангиитом и идентифицировавшие антиген как миелопероксидазу, суммировали свои взгляды на роль ANCA в патогенезе и на доказательства их патогенности. Доказательствами являются частое обнаружение ANCA в сыворотке больных с васкулитами и некротизирующим полулунным гломерулонефритом, эффективность лечения иммуно-супрессантами при этих заболеваниях, их «малоиммунная» природа, а также индукция ANCA и васкулитов некоторыми лекарственными препаратами, такими, как пропилтиоурацил и гидралазин (симптомы болезни и ANCA могут исчезать после отмены препарата). Таким образом, имеются значительные свидетельства в пользу роли ANCA в патогенезе заболевания [139, 140].

Как уже упоминалось выше, ANCA могут выявляться не только при васкулитах. Их обнаруживали в сыворотке больных с язвенным колитом и болезнью Крона, а также у здоровых родственников этих больных [175] и в сыворотке больных с бактериальным эндокардитом [44], рецидивирующим полихондритом, РА и СКВ [90]. Определенную роль в индукции образования ANCA и патогенезе васкулитов могут играть лекарства: помимо вышеупомянутых пропилтиоурацила и гидралазина, указывают на возможное воздействие пеницилламина, аллопуринола и сульфасалазина, антибиотиков, антиконвульсантов, наркотиков и др. [43]. Описано несколько случаев выявления ANCA при холестериновой эмболии [64], постстрептококковом гломерулонефрите и тромбоэмболии легочной артерии [37].

К васкулитам, при диагностике которых ANCA имеют решающее значение, относятся гранулематоз Вегенера (ГВ), микроскопический полиангиит (МПА) и синдром Чарга-Стросс (ЧСС), все они являются васкулитами мелких сосудов. Их характеризует тяжелое течение, высокая вероятность летальных исходов, частое вовлечение легких, верхних дыхательных путей и почек [70]. Для них характерно отсутствие иммунных депозитов и потребления комплемента, что и породило термин «малоиммунные», хотя это не означает отсутствия иммунологических расстройств в патогенезе. При диагностике важно иметь в виду, что ANCA могут присутствовать при этих заболеваниях не постоянно и при любом из них могут обнаруживаться как cANCA, так и pANCA. Дифференциальная диагностика с другими васкулитами и заболеваниями неваскулитной природы (в первую очередь инфекциями) нередко представляет значительные трудности [71]. Клиническое и патогенетическое сходство между МПА и ГВ таково, что внепочечное гранулематозное воспаление может быть единственным признаком, позволяющим их различить. Гранулемы могут быть не обнаружены при биопсии, так как биопсийное исследование может ограничиваться только почками, что ведет к неадекватной диагностике микроскопического полиангиита [25]. Сходство клинических проявлений отражается и в перекрестных результатах исследований ANCA. Так, например, у большой группы больных с гистологически доказанным микроскопическим полиангиитом выявлялись как антитела к МРО, так и антитела к PR-3 [81].

Гранулематоз Вегенера (ГВ)

ГВ характеризуется одновременным присутствием васкулита и гранулем. В период развернутой клинической картины отмечаются клинико-патологические черты гранулематозного воспаления респираторного тракта, гломерулонефрита и некротизирующего васкулита мелких и средних сосудов (ГВ-триада) [97]. Как самостоятельную нозологическую единицу это заболевание выделил Вегенер [239], хотя впервые оно описано в 1933 г. Клингером как атипичная форма узелкового периартериита [25, 97]. Имеется тесная связь между ГВ и PR-3 ANCA [124]. Патогенез заболевания ясен не до конца, но ведущей является концепция аберрации иммунного ответа [101]. Роль генетических факторов при ГВ не доказана [126].

Причина развития ГВ неизвестна, но, безусловно, важную роль играют механизмы гиперчувствительности. Вероятно, патологический агент проникает через респираторный тракт и вызывает воспалительный ответ, который впоследствии распространяется на другие ткани. Факторы внешней среды, ассоциированные с аутоиммунными состояниями вообще и с ГВ в частности, разнообразны - от дыма и паров различных веществ до инфекционных агентов и лекарств [101]. Косвенным подтверждением инфекционной этиологии заболевания является образование гранулем. Давно известно, что обострения заболевания могут быть вызваны конкоминантными инфекциями и

что ГВ отвечает на лечение триметопримом/сульфаметоксазолом [225, 226]. Нельзя исключить, что ГВ индуцируется бактериальными и вирусными инфекциями, в том числе хантавирусами [225], хотя вопрос о такой возможности остается открытым [93].

Имеются сообщения о роли золотистого стафилококка - хроническая стафилококковая инфекция рассматривается как фактор риска развития ГВ. Суперантигены, производные золотистого стафилококка, могут активировать популяции Т-клеток, включая аутореактивные клоны. Кроме того, катионные протеины стафилококка, такие, как кислая фосфатаза, могут действовать как имплантированные антигены на гломерулярном эпителии, индуцируя развитие гломерулонефрита [145]. Описан также случай развития ГВ у больного с паракокцидиоидомикозом [224] и нескольких больных аспергиллезом [181]. Обнаружено было, что профессии, связанные с контактом с дымом и мелкими частицами, в частности, с кремниевой пылью, у больных ГВ более часты, чем среди здоровых лиц или пациентов, страдающих ревматическими заболеваниями [150]. ГВ наблюдался также у больных, получавших терапию пропилтиоурацилом в связи с болезнью Грейвса [245], и у лечившихся аллопуринолом [43].

Васкулит и гломерулонефрит при ГВ характеризуются сегментарным фибриноидным некрозом сосудистой стенки, нейтрофильной и моноцитарной инфильтрацией и лейкоцитоклазией. Иммуногистологических доказательств локализации иммунных комплексов в сосудистой стенке или антител к гломерулярной базальной мембране нет. Патогенез включает в себя различные механизмы, ведущие к адгезии лейкоцитов к эндотелиальным клеткам, пенетрации сосудистой стенки и высвобождению повреждающих факторов (цитокинов и хемокинов). При ГВ описаны как количественные, так и качественные нарушения продукции цитокинов [42]. Что касается роли ANCA, то предполагается наличие нескольких механизмов. В условиях воспаления лейкоциты мигрируют через сосудистую стенку к очагу воспаления. Этот процесс не сопровождается некрозом. Если ANCA вызывают васкулит, то аутоантитела должны взаимодействовать с нейтрофилами и моноцитами в циркуляции, приводя к активации, микроваскулярной адгезии лейкоцитов и последующему сосудистому воспалению и некрозу [101]. ANCA в сочетании с экзогенными факторами могут усиливать воспалительные процессы, приводя к развитию васкулита и ГН, но механизмы, лежащие в основе продукции ANCA, в частности, факторы, ответственные за образование и этих аутоантител, остаются неясными [101].

В последнее время значительное внимание уделяется роли апоптоза в патогенезе аутоиммунных заболеваний. Так, описано присутствие антигенов-мишеней ANCA на поверхности подвергающихся апоптозу полиморфноядерных нейтрофилов [96]. Было также показано, что фагоцитоз макрофагами опсонизированных PR-3-ANCA и подвергающихся апоптозу нейтрофилов ведет к дисрегуляции продукции провоспа-лительных медиаторов [186].

Диагноз ГВ базируется на наличии признаков васкулита в присутствии хотя бы двух из четырех нижеперечисленных критериев:

язвы полости рта или кровянисто-гнойные выделения из носа;
наличие полостей или нодулярных и инфильтративных образований при рентгенографии грудной клетки;
микрогематурия свыше 5 эритроцитов в поле зрения или эритроцитарные цилиндры;
гистологические признаки гранулематозного воспаления сосудистой стенки либо периваскулярной и экстраваскулярной зоны [152].

Дифференциальный диагноз проводится с грибковыми, бактериальными и микобактериальными инфекциями и другими васкулитами, такими, как пурпура Шенляйн-Геноха, саркоидоз, синдром Бехчета, и злокачественными новообразованиями [214].

Заболевание может развиваться в любом возрасте, средний возраст больных - 40 лет, мужчины и женщины болеют одинаково часто. Во многих случаях гранулематозное повреждение верхних дыхательных путей предшествует генерализованному васкулиту Клиническая картина варьирует от незначительной ЛОР-патологии в сочетании с бессимптомными рентгенологическими изменениями органов грудной клетки до прогрессирующей полиорганной недостаточности. Клинические черты выходят за рамки одной дисциплины, что требует междисциплинарного подхода к диагностике и лечению - необходимо участие ревматологов, ЛОР-хирургов, офтальмологов, пульмонологов, неврологов, дерматологов [115].

Наиболее часто встречающиеся симптомы связаны с поражением верхних дыхательных путей (обструкция носовых ходов, серозно-кровянистые выделения, деформация седловины носа, синусит), полости рта (язвенный стоматит, гиперпластический гингивит), трахеи (субглоточный стеноз), наружного и среднего уха (хондрит, средний отит, мастоидит). На втором месте по частоте находятся поражения глаз и орбиты, такие, как конъюнктивит, кератит, склерит, увеит, обструкция назолакримального тракта, окклюзия сосудов глазного дна, протрузия глазного яблока, псевдотуморозные изменения [20, 146]. Воспалительные изменения глаз, как изолированные, так и сопровождающиеся впоследствии системными проявлениями, могут быть первым признаком заболевания [116]. До трети больных могут терять зрение вследствие тяжелого поражения глаз [227]. Респираторный тракт поражается почти у всех больных. Лишь самые ограниченные формы протекают без вовлечения дыхательных путей [73]. Симптомы поражения дыхательных путей могут первоначально не сопровождаться симптомами системного воспалительного заболевания, такими, как лихорадка, слабость, артралгии, потеря веса, или признаками системного васкулита. Поражения глаз отмечаются, по некоторым данным, в 28-58% случаев [73]. В некоторых случаях могут также развиваться нейросенсорная тугоухость, поражение слюнных желез, желудочно-кишечного тракта, головокружения, пери- и миокардиты [73,99,165].

Артралгии обычно отмечаются при генерализованной фазе ГВ одновременно со слабостью и потерей веса. Лихорадка встречается часто и может быть связана как с самим заболеванием, так и с вторичным бактериальным воспалением при вовлечении в патологический процесс гайморовых пазух. Переход начальной фазы заболевания в генерализованную нередко носит фульминантный характер, о чем свидетельствуют косвенные, но угрожающие симптомы системного васкулита. Их сочетание с лабораторными признаками (ускорение СОЭ, повышение уровня С-реактивного белка, лейкоцитоз, тромбоцитоз) требует тщательного обследования пациента. Раннее распознавание осложнений (быстропрогрессирующего ГН, легочных кровотечений) очень важно, так как при отсутствии лечения эти осложнения представляют угрозу для жизни пациентов. Признаком васкулита мелких сосудов является симптом «красных глаз» вследствие эписклерита или склерита, кожный васкулит проявляется пурпурой или некротическими узелками, обычно располагающимися на нижних конечностях, и периферической нейропатией. Вовлечение ЦНС встречается при исследовании больших когорт с частотой до 10% случаев, у отдельных больных могут наблюдаться тяжелые поражения в виде церебрального и спинального васкулита, гранулематоза твердой мозговой оболочки и менингита [205]. Крайне редким является поражение слизистых половых путей [1(51] и мезентериальных сосудов [151].

Наиболее угрожающим проявлением поражения мелких сосудов считается вовлечение почек и легких. Пациенты с поражением почек в целом имеют худший прогноз по сравнению с теми, у кого имеется поражение только дыхательных путей [13, 170]. Быстропрогрессирующий гломерулонефрит (БПГН) в сочетании с легочным капилляритом приводит к развитию легочно-почечного синдрома, который клинически может быть неотличим от такового при других заболеваниях (например, при синдроме Гудпасчера) и требует быстрой постановки диагноза и немедленного проведения иммуносупрессивной терапии.

Вовлечение легких отмечается у 45% больных в дебюте заболевания и достигает 87% при его дальнейшем течении. Характерными клиническими симптомами являются кашель, кровохарканье и плевриты [125]. Описаны случаи возникновения легочных гранулем, предшествовавших гранулематозному поражению верхних дыхательных путей и выявлению ANCA [148].

Какого-либо одного лабораторного признака, диагностически значимого для ГВ, нет. Помимо клинической картины, активность заболевания должна оцениваться с помощью острофазовых признаков (СОЭ, СРБ). Часто отмечается лейкоцитоз с умеренной эозинофилией, тромбоцитоз и нормохромная нормоцитарная анемия. При фульминантном течении заболевания может встречаться лейкемоидная реакция. В противоположность коллагеновым сосудистым заболеваниям, таким, как СКВ, при ГВ не бывает значительной гипергаммаглобулинемии, высоких титров антинуклеарных антител, криоглобулинемии и снижения уровня комплемента. Примерно у половины больных может присутствовать ревматоидный фактор [99].

Серомаркером ГВ являются cANCA к PR-3. cANCA выявляются у 90% больных генерализованной формой ГВ и у 55-75% в начальной фазе заболевания. В периоды ремиссии процент их выявления значительно ниже [90]. Отмечается, что у ряда больных, ANCA-негативных в дебюте заболевания, в последующем титры ANCA становятся положительными [41], в то же время ANCA могут быть положительными у больных с ограниченными формами ГВ [174]. Отмечено также, что повышение титров ANCA предшествует обострению и может определяться в среднем за 49 дней до клинических проявлений обострения. Повышение титров ANCA может помочь в дифференциальной диагностике обострений и инфекционных осложнений иммуносупрессивной терапии [114], но вместе с тем нередко встречается и несоответствие между активностью заболевания и титрами ANCA [191].

Для выявления назальных, синусоидальных, орбитальных (ретробульбарных) и мастоидальных изменений, а также для диагностики цереброваскулита с успехом применяется МРТ черепа [188]. Для выявления инфильтративных изменений в легких достаточно обычной рентгенографии [52], однако для обнаружения мелких узелков, линейных затемнений и изменений по типу «матового стекла» предпочтительна компьютерная томография [5]. Субглоточный стеноз трахеи, характерный для ГВ, может быть подтвержден при ларингоскопии, обычной рентгенографии, а также спиральной КТ [57]. При бронхоскопических исследованиях выявляются язвенный бронхит, воспалительный псевдотуморозный, воспалительный и рубцовый стеноз бронхов, диффузное воспаление и фокальные кровотечения [57,212]. Бронхоальвеолярный лаваж важен главным образом для исключения вторичных инфекций [212]. Большое значение имеет биопсия слизистой верхних дыхательных путей, особенно в ANCA-негативных случаях [143].

Вовлечение почек (протеинурия, изменения мочевого осадка, снижение почечной функции) отмечается у половины больных с впервые установленным диагнозом. В последующему 50% больных без почечных проявлений также развиваются клинические симптомы почечного повреждения [205], в целом клинические и гистологические признаки вовлечения почек имеются примерно у 80-90% пациентов с ГВ [36, 73, 113]. Поражение почек характеризуется развитием БПГН, причем протеинурия обычно не достигает нефротического уровня, отмечается микрогематурия и быстрое снижение функции почек [73, 125]. Терминальная стадия ХПН развивается у 11-32% больных [12,36,125,240].

Гистологически характерным для поражения почек при ГВ является некротизирующий гломерулонефрит с экстракапиллярной пролиферацией. Начальная фаза процесса характеризуется отеком эндотелия с инфильтрацией полиморфноядерными гранулоцитами, затем развивается фибриноидный некроз капиллярной стенки и интракапиллярные тромбозы. Формируются полулуния, что ведет к деструкции Боуменовой капсулы и развитию перигломерулярного воспаления. Нередко образуются гранулемы (псевдогранулемы). Во многих случаях происходит инфильтрация интерстиция лимфоцитами, моноцитами, плазматическими клетками и полиморфно-ядерными лейкоцитами. Гранулемы чаще образуются в интерстиции. Иногда в мелких артериях интерстиция имеется некротизирующий васкулит, а в далеко зашедших стадиях - склероз мелких артерий. Полулуния приобретают глобальный фиброзный характер, или развивается диффузный нефросклероз. Иммунофлюоресцентные исследования, как правило, не выявляют наличия иммунных депозитов вдоль капиллярной стенки. Иногда видны депозиты IgM и СЗ, в основном в Боуменовом пространстве, но типичного гранулярного или линейного свечения не отмечается. Такие гистологические изменения описываются как «малоиммунные» [90, 138]. Слабая иммунофлюоресценция может обнаруживаться у 14-18% больных в рамках «малоиммунного» гломерулонефрита [142, 209]. Лишь изредка выявляют диффузные гранулярные гломерулярные депозиты [238]. В некоторых случаях на поздних стадиях заболевания выявляется IgA-нефропатия [22]. Очень редко отмечается интерстициальное гранулематозное воспаление [138, 140], может обнаруживаться гломерулосклероз и интерстициальный фиброз [238].

Биопсия почки важна для подтверждения БПГН, но прогностическая значимость ее противоречива. Наличие некроза клубочков, гломерулосклероза и количество полулуний не позволяют предсказать исход почечного процесса [103, 129]. Вместе с тем биопсия почки дает важную информацию для оценки активности васкулита и определения тактики лечения [12, 22].

Активность заболевания оценивается на основании индекса DEI (Desease Extent Index), основанного на классификации ELK (аббревиатура англоязычных слов «уши-легкие-почки») [61]. Поражение каждого из органов оценивается по двухбалльной шкале, максимальное значение индекса активности составляет 21 балл.

Критерии классификации васкулитов АКР не предназначены для постановки диагноза отдельным пациентам и плохо пригодны для этой цели [203]. В повседневной практике ГВ должен быть заподозрен у больных с необъяснимыми симптомами системного воспалительного заболевания (лихорадка, слабость, артралгии, потеря веса), признаками васкулита (например, проявлениями кожного васкулита) и поражением дыхательных путей как при наличии симптомов гломерулонефрита, так и в их отсутствии. В случае подозрения на ГВ необходимо уточнить наличие симптомов поражения ЛОР-органов, которые присутствуют у 90% больных, а также легочных инфильтратов, узлов и изменений мочевого осадка, поскольку, по крайней мере, у трети пациентов может иметь место бессимптомное вовлечение легких и почек. Если тест на ANCA положителен, диагноз ГВ представляется весьма вероятным. Необходимо исследовать специфичность антител. Специфичность cANCA/PR-3-ANCA достигает при ГВ 98%. Диагноз должен быть подтвержден данными биопсии, и если ранее в большинстве случаев практиковалась биопсия легких, то в настоящее время в большинстве центров проводится биопсия ЛОР-органов [102].

Микроскопический полиангиит (МПА)

МПА - системный некротизирующий васкулит, клинически и гистологически характеризующийся вовлечением мелких сосудов (капилляров, венул или артериол), протекающий без образования гранулем и ассоциированный с сегментарным некротизирующим гломерулонефритом. МПА ассоциирован с

pANCA с антимиелопероксидазной (анти-МРО) специфичностью [142], эти антитела выявляются почти у 75% пациентов [107], хотя у некоторых пациентов могут выявляться и cANCA, направленные против PR-3. Патогенез заболевания сходен с патогенезом ГВ.

Заболевание было впервые описано как особая форма узелкового полиартериита, протекающая с некротизирующим гломерулонефритом, в 1948 г. [59]. В последующем детальное изучение клинич

Васкулит причины симптомы. Причины и симптомы васкулита

wournat — Tue, 26 Aug 2014 05:35:12 GMT

$CUT$

Причины и симптомы васкулита

Что такое васкулит?

Васкулит – общее названия для группы заболеваний, характеризующихся воспалением и разрушением стенок кровеносных сосудов. Обычно болезнь поражает несколько тканей или органов: сужение поврежденных сосудов нарушает кровоснабжение органов и вызывает гибель тканей, снабжаемых ими. Заболевание может возникнуть в любом органе.

В зависимости от причин возникновения васкулиты подразделяются на два вида: первичные и вторичные. Первичные васкулиты возникают самостоятельно и не сопровождаются другими болезнями. Вторичные васкулиты являются сопутствующими заболеваниями других патологий.

Васкулиты имеют большое количество подвидов и классификаций, отличаются они тяжестью, локализацией и этиологией. Некоторые васкулиты поражают лишь кожу, не принося серьезного вреда другим органам, другие же способны нанести непоправимый вред жизненно важным органам и, без надлежащего лечения, привести к смерти.

Выделяют:
– системные некротические васкулиты, среди которых узелковый периартериит, микрополиангиит, синдром Черджа-Стросс, смешанный васкулит;
– гранулематоз Вегенера;
– гигантоклеточный артериит;
– неспецифический аортоартериит;
– геморрагический васкулит;
– аллергические васкулиты кожи;
– синдром Кавасаки;
– болезнь Бехчета и прочие.

Причины васкулита

Этиология васкулита изучена недосконально. Часто эту патологияю связывают с разнообразными вирусными инфекциями и иммунными заболеваниями. Нередко васкулит вызывает аллергическая реакция на некоторые медикаментозные препараты.

Васкулит может развиваться в качестве осложнения перенесенных инфекций. В таком случае у организма происходит аномальная реакция иммунной системы на инфекцию, вследствие чего разрушаются кровеносные сосуды.

Предшественниками васкулита также могут быть застарелые или хронические аутоиммунные заболевания (гломерулонефрит, реактивные артриты, воспаление щитовидной железы, системная красная волчанка, синдром Шварца-Джампеля и др.)

Симптомы васкулита

В зависимости от локализации васкулита и сопутствующей болезни, варьируется и его симптоматическая картина. Когда васкулит поражает кожу, появляется сыпь. В случае повреждения нервов нарушается чувствительность человека – от гиперчувствительности до полной ее потери. Нарушение кровоснабжения мозга вызывает инсульт, сердца – инфаркт. Почечная недостаточность может развиваться вследствие васкулита почек.
Общими симптомами васкулита могут быть отсутствие аппетита, утомляемость, слабость, повышение температуры тела, бледность.

Для узелкового васкулита характерны боли в мышцах, похудение, боли в животе, тошнота и рвота, психические нарушения. Гранулематоз Вегенера поражает околоносовые пазухи: у больных из носа выходят гнойные и кровянистые выделения, слизистая оболочка носа покрывается язвочками; может появиться кашель (иногда с кровью), наблюдается одышка, боль в груди, может развиваться почечная недостаточность. Гигантоклеточный артериит проявляется лихорадкой, слабостью, снижением массы тела, сильными головными болями и припухлостями в области висков. Симптомами неспецифического аортоартериита являются боли и слабость в руках и ногах, ухудшение зрения, обмороки. Синдром Бехчета сопровождается повторяющимся стоматитом, язвами на половых органах, воспалением глаз.

Лечение васкулита

Лечение васкулита проводится в зависимости от сопутствующего заболевания и пораженных органов. Первичный аллергический васкулит часто проходит самостоятельно, не требуя специального лечения. Когда же болезнь поражает органы, важные для жизни (мозг, сердце, легкие, почки), больному необходима интенсивная и агрессивная терапия.

Для лечения васкулита применяют кортикостероиды, химиотерапию в минимальных дозах. Целью лечения является не только восстановление функций пораженных органов, но в первую очередь подавление аномальной реакции иммунной системы, разрушающей кровеносные сосуды и нарушающей нормальное кровоснабжение тканей.

Прогноз васкулита зависит от его типа и степени поражения окружающих органов и тканей. Благодаря качественному адекватному лечению продолжительность жизни больных значительно увеличивается. Для лечения этого заболевания очень важно вовремя поставить правильный диагноз и назначить правильное медикаментозное лечение, не вызывающее аллергических реакций и побочных эффектов.

Лечение васкулита народными средствами

Геморрагический васкулит

Источник: www.ayzdorov.ru

Васкулит аскорутин. Аскорутин №10 табл.

wournat — Sun, 24 Aug 2014 16:49:33 GMT

Инструкция по медицинскому применению

лекарственного средства

Аскорутин

Торговое название

Аскорутин

Международное непатентованное название

Нет

Лекарственная форма

Таблетки

Состав

Одна таблетка содержит

активные вещества: аскорбиновая кислота 50,0 мг, рутин (в пересчете на 100% вещество) 50,0 мг,

вспомогательные вещества: крахмал 73,0 мг, сахар 148,7 мг, тальк 5,0 мг, кальция стеарат 3,3 мг

Описание

Таблетки зеленовато-желтого цвета с плоской поверхностью. На одной стороне таблетки имеется фаска и риска, на другой фаска и фирменный логотип в виде креста. На поверхности таблеток допускаются вкрапления.

Фармакотерапевтическая группа

Аскорбиновая кислота в комбинации с другими препаратами

Код АТС А11GВ

Фармакологические свойства

Фармакокинетика

Аскорбиновая кислота быстро всасывается преимущественно в двенадцатиперстной и тонкой кишках (до 50-70% от принятой дозы). Через 30 мин после приема содержание аскорбиновой кислоты в крови заметно возрастает, начинается захват ее тканями, при этом она сначала преобразуется

в дегидроаскорбиновую кислоту, которая проникает сквозь клеточные мембраны без энергетических затрат и быстро восстанавливается в клетке. Аскорбиновая кислота в тканях находится почти исключительно внутриклеточно, определяется в трех формах – аскорбиновой, дегидроаскорбиновой кислот и аскорбигена (связанной аскорбиновой кислоты) Распределяется между органами неравномерно. Много е содержится в железах внутренней секреции, особенно в надпочечниках, меньше- в головном мозге, почках, печени, в сердечной и скелетных мышцах. Содержание аскорбиновой кислоты в лейкоцитах и тромбоцитах выше, чем в плазме крови. Метаболизируется и экскретируется до 90% почками в форме оксалата, частично - в свободной форме выделяется также с калом и потом. При применении высоких доз, когда концентрация в плазме крови достигает более 1,4мг/дл, выведение резко усиливается.

При приеме внутрь рутина (рутозида) максимальная концентрация в крови достигает через 1-4 часа. Рутин способствует транспорту и депонированию аскорбата. Выводится в неизменном виде и в виде метаболитов, приемущественно с желчью и в меньшей степени, с мочой. Период полувыведения составляет 10-25ч.

Фармакодинамика

Комбинированное лекарственное средство, действие которого обусловлено эффектами компонентов, входящих в его состав. Препарат восстанавливает дефицит витамина С и Р.

Аскорбиновая кислота играет важную роль в регуляции окислительно-восстановительных процессов, углеводного обмена, свертываемости крови, регенерации тканей, способствует повышению сопротивляемости организма.

Рутин относится к группе витамина Р. Вместе с аскорбиновой кислотой участвует в окислительно-восстановительных процессах, обладает антиоксидантными свойствами, предотвращает окисление и способствует депонированию аскорбиновой кислоты в тканях. Устраняет повышенную проницаемость капилляров, укрепляет сосудистую стенку, уменьшая ее отечность и воспаление. Обладает антиагрегантным действием, что способствует улучшению микроциркуляции. Оба компонента укрепляют сосудистую стенку (способствуют образованию межклеточного вещества, снижают активность гиалуронидазы), уменьшают проницаемость и ломкость капилляров.

Рутин (витамин Р) способствует превращению аскорбиновой кислоты в дегидроаскорбиновую и препятствует дальнейшей трансформации последней в дикетогулоновую кислоту. Поэтому большинство эффектов рутина опосредовано действием витамина С. Рутин в сочетании с аскорбиновой кислотой снижает проницаемость и ломкость капилляров, укрепляет сосудистую стенку, уменьшает агрегацию тромбоцитов, обладает противовоспалительным эффектом (в том числе за счет угнетения активности гиалуронидазы), антиоксидантными свойствами, участвует в окислительно-восстановительных процессах. Кроме того, рутину свойственны такие эффекты как уменьшение экссудации жидкой части плазмы и диапедеза клеток крови через сосудистую стенку; желчегонный и легкий антигипертензивный эффекты. У больных с хронической венозной недостаточностью рутин приводит к уменьшению отечного и болевого синдромов, трофических нарушений, уменьшению или исчезновению парестезий и судорог. Способствует уменьшению выраженности побочных эффектов лучевой терапии (цистит, энтеропроктит, дисфагия, кожная эритема), а также замедляет прогрессирование диабетической ретинопатии.

Показания к применению

- гиповитаминоз и авитаминоз С и Р

Лечение и профилактика заболеваний и состояний, сопровождающихся повышенной проницаемостью и ломкостью капилляров:

- геморрагические диатезы

- кровоизлияния в сетчатку глаз

- геморрагический васкулит

- лучевая болезнь

- септический эндокардит

- ревматизм

- гломерулонефрит

- гипертоническая болезнь

- арахноидит

- аллергические заболевания

В составе комплексной терапии:

- варикозное расширение вен с болевым и отечным синдромами

- поверхностный тромбофлебит

- трофические нарушения и язвы

- хроническая венозная недостаточность

- поражения капилляров, связанные с применением антикоагулянтов (неодикумарин, фенилин и их аналоги), салицилатов - с профилактической и лечебной целью

- инфекционные болезни: корь, скарлатина.

Способ применения и дозы

С целью профилактики взрослым и подросткам принимать по 1-2 таблетки в сутки, детям старше 3 лет – -1 таблетки в сутки. Курс определяется индивидуально.

С лечебной целью взрослые и подростки принимают препарат по 1-2 таблетки 2-3 раза в сутки, дети старше 3 лет – -1 таблетки 2-3 раза в сутки. Режим дозирования зависит от характера заболевания и может изменяться по рекомендации врача.

Побочные действия

- аллергические реакции

- головная боль, повышенная возбудимость, нарушение сна

- повышение артериального давления

- тромбоцитоз, лейкоцитоз

- тошнота, рвота, анорексия, боли в эпигастральной области, спазмы

кишечника, диарея.

Противопоказания

- повышенная индивидуальная чувствительность к компонентам препарата

- детский возраст до 3 лет.

Лекарственные взаимодействия

Аскорбиновая кислота уменьшает токсичность сульфаниламидных препаратов, снижает терапевтическое действие гепарина и косвенных антикоагулянтов, способствует усвоению железа, повышает всасывание пенициллина, усиливает побочное действие салицилатов (риск возникновения кристалурии).

Особые указания

Одновременное использование препарата со щелочным питьем, употреблением свежих фруктовых или овощных соков уменьшает всасывание витамина С. Также, всасывание может нарушаться при энтеритах.

Не следует назначать большие дозы препарата больным с повышенной свертываемостью крови, тромбофлебитами, склонностью к тромбозам, при сахарном диабете (из-за содержания кислоты аскорбиновой).

При применении больших доз аскорутина необходим контроль функции почек и уровня артериального давления, а также функции поджелудочной железы.
Препарат может изменять результаты лабораторных тестов на уровень в крови билирубина, глюкозы, активности трансаминаз, лактатдегидрогеназы и др.

Беременность и лактация
Высокие дозы витамина С способны вызывать прерывание беременности из - за повышения синтеза эстрогенов. Из-за содержания в препарате рутина его не следует применять в первом триместре беременности.

Препарат можно применять в период лактации.

Особенности влияния лекарственного средства на способность управлять транспортным средством или потенциально опасными механизмами

Не влияет

Передозировка

Симптомы: тошнота, рвота, понос, головная боль, повышение артериального давления, тромбообразование.

Лечение: промывание желудка, сорбенты, симптоматическое лечение.

Форма выпуска и упаковка

Таблетки, в контурной ячейковой упаковке 10 штук. Контурные упаковки помещают в коробки из картона вместе с инструкциями по применению.

Условия хранения

Хранить в сухом, защищенном от света месте, при температуре не выше 30°С.

Хранить в недоступном для детей месте!

Срок хранения

3 года

По истечении срока годности препарат не применять

Условия отпуска из аптек

Без рецепта

Производитель: АО «Химфарм», г. Шымкент, РЕСПУБЛИКА КАЗАХСТАН, ул. Рашидова, б/н, т/ф: 560882

Источник: biosfera.kz

История болезни системный васкулит. Системные

wournat — Sun, 24 Aug 2014 08:57:11 GMT

$CUT$

Изучение истории васкулитов позволяет нам понять как эволюционировало представление о этиологии и патогенезе всех системных воспалительных заболеваний. Хотя заболевания сосудов были известны ещё в античные времена, различные состояния с воспалением сосудов (васкулиты) были описаны как самостоятельные клинические формы более 150 лет назад. За последующее время в диагностике, лечении и классификации системных васкулитов был достигнут значительный прогресс. Первые описания идиопатических васкулитов очень важны для формирования современных взглядов на эти заболевания. Изучение ранних описаний даёт отправную точку, а также подчёркивает ценность качественного клинического изучения каждого пациента.

Очень многие идиопатические васкулиты в настоящее время носят имена авторов, которые описали классические формы этих заболеваний, хотя очень можно найти и более ранние описания случаев, которые в настоящее время рассматривались бы как определённые нозологические формы васкулитов. В большинстве случаев авторы, имена которых дали название заболеваниям, рассматривали описанные ими случаи как самостоятельные нозологические формы, однако, например, Такаясу (Takayasu) не распознал заболевания, названного его именем.

Первым описанным неинфекционным васкулитом был узелковый полиартериит, его изучение сформировало основу нашего понимания патофизиологии других форм идиопатических васкулитов. Но ещё в 1815 году Джозеф Ходжсон (Joseph Hodgson) в своём труде «A treatise on the diseases of arteries and veins», опубликованном в Лондоне, первым описал случай артериита (сифилитического аортита). В этой же работе обсуждалось несифилитическое воспаление внутренней выстилки артерий, вызываемое различными причинами. В конце XVIII века Джон Хантер (John Hunter) (рис. 1), также работавший в Лондоне, был первым, кто описал воспаление вен и обнаружил мышечные структуры в артериях, он же предположил, что аневризмы являются следствием собственно заболеваний артерий, а не только следствием врождённой слабости сосудистой стенки.

Рисунок 1. Джон Хантер.

После работ Хантера интерес к воспалению кровеносных сосудов значительно возрос, и вскоре уже многие персистирующие лихорадки считались следствием воспаления артерий. Эта точка зрения подкреплялась сообщением Иоанна Петера Франка (Johann Peter Frank), работавшего в Вене, об обнаружении при макроскопическом исследовании красного и воспалённого внутреннего слоя артерий, сердца и вен у пациентов с упорной лихорадкой. Во Франции Франсуа Брюссо (Franois Broussais) и Жан-Батист Буле (Jean-Baptiste Bouillaud) пришли к заключению, что «ангиокардит» связан со всеми лихорадками. Термин «ревматический артериит» был введён в 1840 году Буле, хотя его, а также последующие работы не показали однозначной ревматической природы поражения сосудов.

С XIX века центральное место в споре о природе васкулитов занимал вопрос об анатомическом происхождении воспаления артерии — с какого слоя артериальной стенки начинается воспаление. Карл фон Рокитанский (Karl von Rokitansky) (рис. 2) постулировал, что артериит — это процесс, протекающий в адвентиции или наружном слое (Ringfaserschicht — термин Рокитанского), в то время как другой величайший анатом — Рудольф Вирхов (Rudolf Virchow) (рис. 3) — описывал много случаев воспаления в интиме и на границе интимы и меди и настаивал, что воспалительный процесс может начинаться в этих слоях. Вильям Савори (William Savory), описавший в 1856 году болезнь с отсутствием пульса и считавший, что воспаление начинается с внутреннего слоя, противостоял мнению Рокитанского. В 1847 году Вирхов опубликовал обзор сведений, доступных в литературе, и собственных наблюдений и экспериментов по проблеме артериального воспаления во вступительном номере его последнего знаменитого журнала — «Archiv fr pathologische Anatomie und Physiologie und fr klinishche Medicin», посетовав, что «небольшое число проблем в клинической патологии понемногу пришли в такой же беспорядок, как и болезни сосудистой системы…».

Рисунок 2. Карл фон Рокитанский.

Рисунок 3. Рудольф Вирхов.

Также следует отметить, что Вирхов связывал атеросклероз с воспалительным раздражением интимы, которое он называл «endoarteritis chronica sine nodosa» — хронческий эндартериит без узелков. Однако в последующем один из студентов Вирхова, Джулиус Конхайм (Julius Cohnheim), опроверг это предположение, продемострировав скорее дегенеративную, нежели воспалительную природу измений при атеросклерозе.

Узелковый полиартериит

Узелковый полиартериит был подробно описан первым из неифекционных васкулитов. Большинство форм васкулитов, описанных в последующем, характеризовались и классифицировались на основании их отличия и сходства с полиартериитом.

Материалы о первом описании узелкового полиартериита важны для понимания настоящее состояния вопросов диагностики, лечения и классификации васкулитов.

Первыми, кто подробно описал эту форму некротизирующего системного васкулита были Куссмауль (Kussmaul) (рис. 4) и Майер (Maier) в 1886 году. Для его обозначения они первыми употребили термин «periarteritis nodosa» — узелковый периартериит. Куссмауль и Майер рассматривали описанное ими состояние как «уникальное артериальное заболевание» и отличали его от инфекционных расстройств, в том числе трихинеллёза, дифтерии и, особенно, сифилиса. Сифилитическая аневризма аорты впервые была описана в Монпелье профессором Антонии Сапорта (Antoine Saporta) в 1554 году. Джозеф Ходжсон (Joseph Hodgson) более ясно связал сифилис с аортитом в своём труде, уже упоминавшемся выше, «Treatise on diseases of arteries and veins».

Рисунок 4. Адольф Куссмауль.

Ещё до сообщения Куссмауля и Майера некоторые другие авторы описывали аневризматические расширения артерий, природа которых была воспалительной, но не сифилитической, однако в большинстве случаев клинических и патологоанатомических сведений недостаточно для однозначного рассмотрения этих описаний как узелковый полиартериит. В XVIII веке Иоанн Готтлиб Михаэлис (Joannes Gottlieb Michaelis) описал мужчину с расширенными артериями левой руки с детского возраста, а Антонио Матани (Antonio Matani) сообщил о пациенте с многочисленными аневризмами по всему телу. Филипп-Джозеф Пеллетан (Philippe-Joseph Pelletan) описал пациента с 63 аневризмами, который умер от изнуряющей болезни.

Многие авторы [Весцпреми (Veszprmi), Янксо (Jancs), Диксон (Dickson ), Ли (Lie)] считают, что первый случай узелкового полиартериита описал великий венский патолог Карл Рокитанский (Karl Rokitansky) в 1852 году. В своей статье «On some of the most important diseases of the arteries» — «О некоторых наиболее важных заболеваниях артерий» — он сообщил о множественных аневризматических поражениях многих артерий, отмеченных при аутопсии у 23-летнего мужчины подмастерья сапожника Венцера Плёнера (Wenzel Plohner). Плёнер был госпитализирован 6 ноября 1848 года с пятидневным анамнезом кровавой диареи и лихорадки с болями в животе. Смерть наступила 12 января 1849 года.

Рокитанский опубликовал прекрасное макроскопическое описание аневризм в образцах, полученных при аутопсии, однако гистологического исследования он не производил.

Уже при обследовании сердца, при осмотре венечных артерий, печени, но особенно брыжейки внимание привлекали распространённые аномалии артериальной сосудистой системы. За исключением аорты и отходящих от неё крупных ветвей, а также артерий головного мозга, все артерии были аневризматическими. Они были покрыты большим или меньшим количеством овальных, круглых, латерально прикрепляющихся аневризм размером с просяное зерно, конопляное зерно, горошину или даже лесной орех. Аневризмы были заполнены фибриновыми тромбами, которые имели вид от тёмно-красной свёрнутой крови до ржаво-коричневой фиброзной ткани. Аневризмы, расположенные после разветвления сосудов чаще были более крупными в размерах.
На рисунке 5 показана брыжейка тонкой кишки из оригинальной статьи. Рокитанский рассматривал описанный им случай как разновидность расслаивающей аневризмы, вызванной разрывом интимы и медии небольших артерий. При обсуждении этого случая он ссылался на два подобных случая из прошлого, один с вовлечением почёночной, селезёночной и верхней брыжеечной артерий, а второй с поражением желудочно-сальниковой артерии.

Рисунок 5. А. Брыжейка из работы Рокитанского, описывающей первый случай узелкового полиартериита, демонстрирующие множественные видимые артериальные узелки. В. Участок артерии, демонстрирующий больший размер аневризмы в местах ветвления мелких артерий. Рокитанский отметил, что аневризмы располагаются эксцентрично по бокам артерии и связаны с просветом артерии небольшим отверстием или устьем — а.

В 1887 году Ганс Эппингер (Hans Eppinger), профессор патологической анатомии из австрийского Граца, провёл макро- и микроскопический анализ анатомических образцов тонкого кишечника и брыжеечных и венечных артерий, описанных Рокитанским. Эппингер начал свои комментарии с восхищения Рокитанским и не противоречил «великому мастеру» ни в чём, однако в последующем он весьма однозначно описал вовлечение интимы и продемонстрировал, что аневризмы не просто приподнимаются над стенкой артерии, но обусловлены расширением артериальной стенки целиком.

Эппингер был поражён тем, что узловатость определялась при пальпации. Он выполнил микроскопическое исследование образцов, тщательно описал все слои сосудистой стенки, в том числе значительное утолщение интимы с «клеточными депозитами» и разрушение всех слоёв стенки сосудов, включая медию, эластический слой и адвентицию с множественными участками изменённых клеток и переплетённых волокон в области аневризм. Клеточные депозиты распространялись в мышечную ткань вокруг венечных артерий. При анализе описания Эппингера фон Кальден (von Kahlden) упоминает пролиферацию истинно грануляционной ткани в адвентиции с последующим распространением её в интиму и в ткани, окружающие сосуд. Поражены были артерии среднего и мелкого калибра. Сосудистая стенка между аневризмами была описана неизменённой.

Картина, описанная Эппингером соответствует некротическому очагу, хотя не указаний на наличие воспалительных клеток в образце и не обсуждается роль воспаления как возможной первичной причины заболевания, так что вопрос о природе процесса остаётся открытым. Эппингер считал, что аневризмы обусловлены врождённой слабостью эластического слоя сосудистой стенки. Он считал, что случай, представленный Рокитанским (а также ещё одно его собственное наблюдение, приведённое в том же разделе) относятся к той же группе врождённых аневризматических заболеваний, что первый случай Куссмауля и Майера.

Классическое описание узелкового полиартериита терапевтом Адольфом Куссмаулем (Adolf Kussmaul) и патологом Рудольфом Майером (Rudolf Maier) во Фрайбурге основано на их сообщении об истории болезни 27-летнего подмастерья портного. У Карла Сейфарта (Carl Seufarth) остро развились лихорадка, миалгии по всему телу, множественный мононеврит, боли в животе и протеинурия. В течение последнего месяца болезнь была настолько сильной, что препятствовала работе. Беспомощный мужчина был задержан полицией нищенствующим на улице во Фрайбурге 4 мая 1865 года, а из тюрьму был направлен профессору Куссмаулю. Сейфарт умер от заболевание через месяц после госпитализации. Приблизительно за 3 дня до смерти на животе и груди у него были обнаружены подкожные узелки размером с горошину.

При аутопсии были невооружённым глазом были видны узелки, расположенные вдоль артерий среднего размера. Описание аутопсии открывает уникальную природу обнаруженных изменений. Своеобразное, преимущественно узловатое утолщение (узелковый периартериит) многочисленных артерий калибра печёночной артерии и венечных артерий сердца и сосудов меньшего диаметра, с основной локализацией в кишечнике, желудке, почках, селезёнке, сердце и поперечно-полосатых мышцах и, в меньшей степени, печени, подкожной ткани, бронхиальных и диафрагмальных артериях. Микроскопическое исследование показало полную интактность интимы узловато утолщённых сосудов, в то время как в меди и адвентиции отмечались выраженные воспалительные изменения. В почках была обнаружена картина «острой болезни Брайта» («acute Bright’s disease»). Изменения касались междольковых артерий, в бифуркациях которых находятся почечные клубочки, и распространялись на их ветви плоть до гломерул. На рисунке 6 представлено сердце Сейфарта с видимыми невооружённым глазом узловатыми изменениями венечных артерий. Куссмауль и Майер связывали изменения в артериях с их воспалением, поражающим в первую очередь периваскулярные слои, а также с вовлечением меди, по крайней мере её наружного слоя. Они предположили, что воспалительные изменения могут распространяться в ткани, непосредственно окружающие поражённые артерии, — почечную паренхиму, соединительную и мышечную ткани.

Рисунок 6. Сердце Карла Сейфарта, первого пациента с узелковым полиартериитом, об истории болезни которого сообщили Куусмауль и Майер.

Куссмауль и Майер не знали причины выявленных изменений. Первоначально они предположили, что многочисленные мелкие узелки могут быть обусловлены человеческой формы инфекции нематодами, подобными строгилоидозу, и первая работа была опубликована под названием «Aneurysma verminosum hominis» — «Паразитарная аневризма человека». Однако в своих последующих трудах, в том числе в том, который стал знаменитым классическим описанием, они отказались от своего первоначального мнения.

В том же сообщении Куссмауль и Майер описали вторую пациентку — Ландолину Файст (Landolin Faist) — 28-летнюю подёнщицу, которая в течение 13 месяцев находилась в больнице под наблюдением Куссмауля и даже лежала в той же палате, что и Сейфарт. У Файст в течение 3 дней развился распространённый болезненный паралич проксимальных мышц. Что интересно, речь и жевание (а также, по-видимому, глотание) никогда не нарушались, также не отмечалось расстройств чувствительности. В дебюте болезни отмечались периферические отёки, а в моче определялось значительное количество белка, хотя гематурии не было. Данные симптомы в последующем претерпели обратное развитие. За время госпитализации состояние Файст улучшилось до такой степени, что она смогла ходить, хотя слабость левой ноги всё же осталась. Ближе к концу госпитализации признательная пациентка согласилась на проведение биопсии мышцы левой голени. Возможно эта биопсия оказалось первой прижизненной биопсией, выполненной для уточнения гистологической картины при предполагаемом системном васкулите неясной этиологии. Однако результаты биопсии оказались недиагностическими. Была обнаружена гранулярная дегенерация мышцы, специфических васкулитных изменений и, особенно, узелков видимых невооружённым глазом в образце выявлено не было. окончательно природа заболевания Файст остаётся неясной, возможно, что она страдала полимиозитом.

Выдающемуся немецкому патологу, учёному и государственному деятелю Рудольфу Вирхову (Rudolph Virchow) приписывается описание гистопатологической картины узелкового полиартериита, опубликованное ещё до Куссмауля и Майера. В классических лекциях Вирхова «Cellular Pathology» в 1858 году были описаны сходные патологические изменения, которые он назвал деформирующим эндоартериитом. Сомнительно, что Вирхов рассматривал описанные им изменения связанными с васкулитом. Он воспалительную природу изменений в контексте патогенеза атероматоза, ссылаясь на них как на «формирующее раздражение». Тем не менее, маловероятно, чтобы Вирхов описал изменения при узелковом полиартериите. До опубликования собственных наблюдений Куссмауль и Майер писали Вирхову и спрашивали его, отмечал ли он сходные патологические изменения ранее. Ответ был отрицательным. Любопытно, что Куссмауль очевидно не знал о сообщении Рокитанского и не писал тому, хотя и учился у него в Вене в 1847 году за год до того, как Рокитанский наблюдал пациента с похожими изменениями, описанными выше.

Морли Флетчер (H. Morley Fletcher) считает, что первое сообщение об узелковом полиартериите, сделанное на английском языке, было опубликовано Самуэлем Гии (Samuel Gee), работавшим в больнице Святого Варфоломея (St. Bartholomew’s Hospital) в Лондоне. Он описал 7-летнего мальчика, который умер от скарлатины в 1870 году. При последующем патологоанатомическом обследовании было выявлено три аневризмы венечных артерий, заполненных свежими тромбами. Также имелось несколько атером в аорте и вокруг митрального клапана. При описании не упоминается о воспалительных изменениях и недостаточно данных за то, что данное наблюдение представляет собой узелковый полиартериит. Более вероятно, что первое описание узелкового полиартериита на английском языке было сделано Генри Томпсоном (Henry Thompson) из Миддлсекса, которой наблюдал 20-летнего помощника торговца, умершего от изнуряющей болезни, протекавшей с лихорадкой, гематурией, болями в животе и грудной клетке. При аутопсии были обнаружены множественные аневризмы мозговых и лёгочных артерий размером до каштана. Также отмечалось большое количество вегетаций на эндокарде в полости сердца с вовлечением клапанов. Однако точная этиология и этого случая остаётся невыясненной.

Микроскопический полиангиит

По мнению ряда исследователей, в том числе Перл Зик (Pearl Zeek), Весцпреми (D. Veszprmi) и Миклос Янксо (Mikls Jancs) (рис. 7) в Колоцваре (Kolozsvr) были авторами первого сообщения о микроскопических изменениях при узелковом полиартериите, при котором отсутствовали выраженные макроскопические артериальные изменения. Однако Весцпреми и Янксо описали макроскопические изменения, особенно венечных сосудов и артерий толстого кишечника у 14-летнего мальчика, госпитализированного 7 октября 1900 года в коматозном состоянии и умершего через 5 дней. Пациент с Пасхи 1900 года был болен крапивницеподобных высыпаний на локтях и нижних конечностях. При микроскопическом исследовании аутопсийных материалов помимо макроскопичесмких изменений была обнаружена картина васкулита. Патологоанатомический диагноз был сформулирован следующим образом: «Множественные милиарные аневризмы с тромбозом венечных артерий сердца, артериальным некрозом желудка и кишечника (узелковый периартериит)».

Рисунок 7. Миклос Янксо.

К 1917 году Оскар Клотц (Oskar Klotz) смог обнаружить во всей медицинской литературе только 5 описаний из 40, в которых диагноз не основывался на микроскопических изменениях. Публикация Клотца интересна ещё и в связи с тем, что он один из первым поставил под сомнение тот факт, что второй пациент Куссмауля и Майера страдал узелковым периартериитом.

Можно считать, что первым термин «микроскопический узелковый периартериит» использовал Фридрих Волвилл (Friedrich Wohlwill) из Гамбурга в 1922 году при описании двух пациентов с трансмуральным периартериитом и гломерулонефритом. Оба пациента погибли от болезни, протекавшей с миалгиями, паразом и гломерулонефритом. Ни в одном из случаев не было обнаружено ни макроскопических изменений сосудов, ни аневризм и узелковых, характерных для классического узелкового периартериита. Волвилл был убеждён, что описанное им заболевание представляет собой форму узелкового полиартериита. Также Волвилл обнаружил в образцах признаки венулита, но считал, что вовлечение вен по крайней мере частично независимо артериита. Некоторые авторы ещё до Волвилла [в том числе Офюльс (Ophls), Байтцке (Beitzke), Вальтер (Walter) и фон Хаун (von Haun)] описывали поражение вен, которое в настоящее время считается более характерным для микроскопического полиангиита, нежели для классического узелкового полиартериита.

Пурпура Шенлейна–Геноха

Вильям Геберден (William Heberden) (рис. 8) в Лондоне первым описал заболевание, в настоящее время известное как «пурпура Шенлейна–Геноха». Он сделал это в своём труде «Commentarii de Marlbaun», вышедшем в 1801 году. А в разделе 78 «Purpureae Maculae» другой своей книги «Commentaries on the History and Cure of Diseases», напечатанной в 1802 году, он описывает два клинических наблюдения. В первом из них приводится история болезни 4-летнего мальчика, у которого 10 дней назад появилась красно-пурпурный, а в последующем жёлтый отёк конечностей, ягодиц и мошонки. Во всём остальном самочувствие сохранялось удовлетворительным. Во втором наблюдении описан 5-летний мальчик с похожим отёком и изменением цвета, особенно ног. Помимо этого отмечались отёки и боли в отдельных частях тела, в частности половой член был настолько отёкший, что мочеиспускание было затруднено. Периодически появлялись боли в животе с рвотой, в это же время в стуле обнаруживались прожилки крови, а моча слегка окрашивалась кровью. При появлении болей в ногах мальчик не мог ходить, на момент осмотра все ноги были покрыты пятнами цвета крови. В обоих случаях болезнь самостоятельно купировалась, хотя продолжительность её во втором случае была больше. В 1808 году Роберт Виллан (Robert Willan), который ввёл термин «purpura haemorrhagica», описал очень похожий случай.

Рисунок 8. Вильям Геберден.

Климент Оливье (Clement Ollivier) из Анжера в 1827 году обратил внимание на сочетание пурпуры и болей в животе, однако это состояние не рассматривалось как самостоятельная нозологическая форма пока в 1837 году Йоханн Лукас Шенлейн (Johann Lukas Shnlein) (рис. 9) в Вюрцбурге не назвал сочетание артралгий и артритов с макулярной сыпью «peliosis rheumatica» (ревматическое ливедо). Он отделил данное состояние от Morbus maculosus haemorrhagicus (геморрагическая макулярная болезнь), описанной в 1735 году Паулем Готтлибом Верльгоффом (Paul Gorrlieb Werlhoff). Последнее часто называлось различными авторами геморраической пурпурой, считалось, считалось, что это инфекционное состояние, характеризующееся кровоизляниями на коже и слизистых оболочках. Экзантема при ревматическом ливедо, описанном Шенлейном, не вызывала кровоизляний в кожу или слизистые оболочки, однако заболевание могло повреждать внутренние органы и приобретать хроническое течение. В 1874 году Эдуард Хайнрих Генох (Eduard Heinrich Henoch) (рис. 10) сообщил о четырёх детях с кровавой диареей, болями в животе и сыпью в сочетании с болезненными суставами. И Шенлейн, и Генох описывали сыпь скорее как макулярную, нежели как пурпуру. Генох также обратил внимание на то, что болезнь не всегда прекращается самостоятельно и может в действительности быть связана с поражением почек и смертью.

Рисунок 9. Йоханн Лукас Шенлейн.

Рисунок 10. Эдуард Хайнрих Генох

Причина этого состояния оставалась невыясненной, хотя уже Шенлейн сообщал о появлении пурпуры после охдаждения. Вильям Ослер (William Osler) (рис. 11) отметил сходство между этим заболеванием и сывороточной болезнью. В 1915 году Евген Франк (Eugen Frank) в Бреслау назвал данный синдром «анафилактоидной пурпурой», однако этот термин в настоящее время не используется в связи с тем, что аллергическая природа заболевания не подтвердилась. Одной из пациенток Франка была 15-летняя девочка, которая страдала от рецидивирующей пурпуры в течение 3 лет. Франк отметил, что появление сыпи провоцировалось наложением сдавливающей повязки на конечность.

Рисунок 11. Вильям Ослер.

Понятие «анафилактоидная» следует рассматривать с учётом общего вектора развития медицинской науки в период первых попыток классификации васкулитов. Эдуард Гланцман (Eduard Glanzmann) в 1920 году продолжил развитие идеи, что причиной этой и других форм «постинфекционной анафилактоидной пурпуры, развивающейся после отита и скарлатины» являются и инфекция, и сенситизация организма. Дуглас Гарднер (Douglas Gairdner) считал пурпуру Шенлейна–Геноха, острый нефрит, острую ревматическую лихорадку и узелковый полиартериит единым семейством заболеваний, связанным общими клиническими признаками и общей патоэтиологией, которая, как он предполагал, заключалась в реакции антиген-антитело в эндотелии специфических кровеносных сосудов. Антиген был неизвестен, но мог быть одним из антигенов гемолитического стрептококка.

Гранулематоз Вегенера

Хайнц Клингер (Heinz Klinger) из Берлина, сосед по комнате Фридриха Вегенера (Friedrich Wegener) описал первый случай заболевания, известного в настоящее время под названием гранулематоз Вегенера. Однако сам Клингер рассматривал приведённое им клиническое наблюдение как формы узелкового периартериита, а не как самостоятельную нозологическую форму. Клингер наблюдал 70-летнего врача с нефритом, артритом, анамнезом хронического синусита с отделяемым из носа. При аутопсии была обнаружена инвазия некротизирующего очага в основание черепа около глаз, а также изъязвление трахеи. При гистологическом исследовании определялись васкулит и формирование гранулём, в том числе разрушение носовой перегородки. Второе клинический случай описывал заболевание у 51-летнего плотника, у которого также отмечалась кровавая мокрота, полиартралгии и гломерулонефрит.
Комментируя два этих наблюдения Клингер не сомневался в том, что заболевание начиналась в наиболее старых сосудах или тех участках, которые претерпели наибольшие повреждения в прошлом. В частности, он считал подобным местом дыхательные пути, которые непосредственно подвергаются воздействию экзогенных раздражающих соединений. В обоих случаях болезнь протекала с обострениями и ремиссиями. Роберт Рёссле (Robert Rssle), директор Института патологии Берлинского университете, где и описал свои случаи Клингер, опубликовал наблюдения ещё двух пациентов с васкулитами с некрозом слизистой оболочки носа и верхних дыхательных путей.

Фридрих Вегенер, работавший в Бреслау, был первым, рассматривавшим заболевание, сейчас называемое его именем, как самостоятельную нозологическую и патоморфологическую форму. Первые описания были опубликованы им в 1936 и 1939 годах. В предварительном сообщении «О генерализованных, септических сосудистых заболеваниях» («ber generalisierte, septische Gefsserkrankungen») Вегенер описал трёх пациентов (мужчину 38 лет и двух женщин 33 и 36 лет) с 4–7-месячным анамнезом лихорадки, с повышенной скорости оседания эритроцитов, анемией, ринитом в дебюте заболевания с последующим развитием стоматита, ларингита, фарингита и трахеита. В клинической картине заболевания преобладало поражение полости носа, а в гистологической картине у двух пациентов доминировали гранулематозные изменения с васкулитом многих сосудов и органов, а также с гломерулонефритом с формированием перигломерулярных гранулём.

Вегенер интерпретировал сосудистые изменения как одну из форм узелкового периартериита, описанного Куссмаулем и Майером. Хотя заболевание сопровождалось генерализованным артериитом, подобным таковому при узелковом периартериите, Вегенер в обоих своих работах (и в предварительной в 1936 году, и в 1939 при подробном всестороннем анализе и разборе) рассматривал приведённые им случаи как уникальные на основании клинического течения и отличающихся анатомических изменений. Он был знаком с недавно опубликованными Клингера и Рёссле наблюдениями узелкового периартериита, которые интерпретировали отмеченные изменения как ревматические и рассматривали болезнь как аллергическо-гиперчувствительный процесс. Вегенер считал, что его случаи не могут быть объяснены подобным образом, однако также не могут быть связаны с инфекционным агентом. Он отрицал, что заболевание является ревматическим по своей сути, поскольку не нашёл ревматических изменений ни в миокарде, ни в эндокарде и не обнаружил никаких признаков гранулемы Ашоффа (Aschoff) или других узелков в обследованных суставах и лёгочных участках поражения, описанных Фрицем Клинге (Fritz Klinge) в Лейпциге.

В отличие от Рёссле Вегенер считал, что источником патологического процесса являются внутренние области носа. Он понимал описанный гранулематозный васкулит как форму ревматоидной или ревматической болезни. Гранулематозное заболевание обычно длилось от 4 до 7 месяцев, начиналось симптомами простуды, а в последующем прогрессировало в некротическое поражение носа и глотки с септическими признаками и прогрессирующей почечной недостаточностью. Исход был летальный.

Подробное клиническое и патологическое описание, сделанное в 1954 году, позволило лучше определить диагностические критерии гранулематоза Вегенера. В 1966 году была описана ограниченная форма заболевания, при которой отсутствует поражение почечных клубочков. В последующем была продемонстрирована эффективность цитотоксической терапии при гранулематозе Вегенера, что стало важной вехой в развитии ревматологии, поскольку дало начало направлению использования при неопухолевых болезнях цитотоксических препаратов и подходов, применяемых в онкологии.

Болезнь Чёрга–Страусс

Якоб Чёрг (Jacob Churg) и Лотте Страусс (Lotte Strauss) из Нью-Йорка впервые сообщили о «аллергическом гранулематозе, аллерическом ангиите и узелковом периартериите» в 1949 году (абстракт) и в 1951 году (полнотекстовая статья). Подобное сочетание клинических и гистопатологических данных ранее описывалось многими авторами. В 1923 году Вильям Офюльс (William Ophls) из Сан-Франциско описал женщину 38 лет (иранка, вахтёр по профессии), которая умерла спустя 6 месяцев после начала болей в животе и ночных потов. При аутопсии были обнаружены множественные гранулематозные узелки (особенно в перикарде и брюшине), эозинофильная инфильтрация бронхов и лёгочной ткани, артериит и венулит, нефрит. Хотя Офюльс рассматривал данный случай как узелковый периартериит, он был необычным в связи с гранулематозными и эозинофильными инфильтратами во многих органах, а особенно в связи с полным отсутствием аневризм, столь характерных для периартериита.

Садао Отани (Sadao Otani) в Брауншвайге в 1924 году описал случай узелкового периартериита у 35-летней женщины с недавно развившейся астмой и эозинофилией. В последующем он безуспешно пытался вызвать заболевание у морских свинок и кроликов при помощи введения им субстратов печени и селезёнки пациентки. Отани обсуждал природу узелкового периартериита и выразил сомнение, что это заболевание имеет одну причину. Тем не менее, описанный им самим случай он не рассматривал как самостоятельную нозологическую форму. Раккеман (Rackemann) и Грин (Green) в 1939, Джон Нэакави (John Harekavy) в 1943, Кейт Вильсон (Keith Wilson) и Гарри Александер (Harry Alexsander) в 1945 году сообщали об узелковом периартериите, ассоциирован астмой. Это состояние расценивалось авторами наблюдений как форма реакции гиперчувствительности. По мнению Чёрга и Страусс эта точка зрения усиливалась находками Рича (Rich) и Рича и Грегори (Gregory), которые описали типичные для узелкового периартериита изменения у пациентов с реакциями на лекарственные средства, такие как сульфонамиды, а также на чужеродную сыворотку.

Несмотря на наличие более ранних описаний, честь назвать синдром своим именем принадлежит Чёргу и Страусс, которые тщательно описали 13 пациентов с заболеванием, которое они определили как гранулематозный васкулит, ассоциированный с астмой, лихорадкой и гиперэозинофилией. Данное заболевание отличалось от классического узелкового периартериита. У всех пациентов имелась астма, которая начиналась в возрасте от 7 до 58 лет, в большинстве случаев астма предшествовала началу летального заболевания (в среднем астма появлялась за 3 года до развития других симптомов). Один пациент страдал ревматоидным артритом. Почти у каждого отмечались рецидивирующие пневмонии. У большинства пациентов были отмечены кожные высыпания обычно в виде эритематозной макулопапулярной пустулёзной сыпи. Кожные и подкожные узелки имелись у 7 пациентов, у 5 из которых при морфологическом исследовании описывалась картина «аллергической гранулемы». В 9 из 10 аутопсий были отмечены воспалительные изменения, подобные таковым при узелковом периартериите с узелковым отёком и окклюзией артерий во многих органах (тромбы редки). Эпикард сердца также содержал участки гранулематозного поражения. Соединительная ткань была изменена: имелась эозинофильная инфильтрация и фибриноидные поражения с гранулематозной реакцией (эпителиоидные и гигантские клетки) в соединительной ткани и кровеносных сосудах в 7 из 9 случаев с активными или заживающими поражениями.

Отличие представленных Чёргом и Страусс наблюдений от классического узелкового периартериита усиливалось приведённым авторами сравнением с 15 случаями узелкового периартериита без астмы. В этих описаниях не было обнаружено признаков внесосудистых гранулем иди гранулематозных сосудистых изменений, что подтверждало нозологическую самостоятельность описанного Чёргом и Страусс заболевания. Во время написания этой первой работы Чёрг и Страусс считали ангиит наиболее злокачественным выражением аллергического гранулематоза, в то время как другие аллергические состояния, такие как синдром Лёффлера (Loeffler), предполагались более доброкачественными.

Болезнь Хортона

Гигантоклеточный артериит включает два клинических синдрома: височный артериит и артериит Такаясу. В большинстве случаев, но не всегда, эти синдромы отличаются друг от друга клинической картиной, морфологически же оба они характеризуются гранулематозным васкулитом артерий среднего и крупного калибра.

Джонатан Хатчинсон (Jonathan Hutchinson) из Лондона в 1890 году первым описал височный артериит как своеобразную форму тромботического артериит у пожилых, приводящую иногда к гангрене. Хатчинсон отделял данное заболевание от атеросклероза и писал, что не считает выраженная известковая дегенерация [вследствие атеросклероза] предрасполагает к этому состоянию. Хатчинсон описал пожилого мужчину по имени Румбольд (Rumbold), высокого роста и почти лысого. Он был слугой в семье графа Дандональда (Dundonald) и, предположительно, страдал подагрой. Пациенту было более 80 лет и он страдал старческим слабоумием. Врача попросили осмотреть старика в связи с появлением красных жил на голове, которые были сильно болезненными и мешали носить шляпу. Хатчинсон определил, что красные жилы представляют собой височные артерии. У пациента не развился некроз скальпа и в последующем он прожил ещё несколько лет без каких-либо других проявлений артериальных болезней.

В 1932 году Байярд Хортон (Bayard Horton), Томас Магат (Thomas Magath) и Джордж Браун (George Brown) в клинике Мейо (Рочестер, Миннесота) определили наличие при данном заболевании гранулематозного артериита. Уже при описании двух первых случаев (женщина 55 лет с фермы на юге Миннесоты и мужчина 68 лет с фермы в Небраске) авторы были убеждены в нозологической самостоятельности синдрома. Они не ссылались на Хатчинсона и, очевидно, не были знакомы с его работами. У обоих пациентов в 1931 году развились лихорадка, слабость, анорексия, анемия, небольшой лейкоцитоз и «болезненные участки кожи головы, особенно вдоль височных сосудов. Течение болезни характеризовалось ремиссия и обострениями.

Хотя Хортон и его коллеги не были первыми, описавшими гигантоклеточный артериит, но использование данного эпонима обосновывается и тем, что они впервые выполнили биопсию измененных височных артерий, а также произвели гистопатологическое описание изменений. В частности, они обнаружили признаки хронического периартериита и артериита с своеобразными очерченными участками гранулематозной ткани в адвентиции кровеносных сосудов. В их последующем описании 7 случаев признаки заболевания включали: головную боль, слабость, лихорадку, ночные поты, выступающие над поверхностью кожи и узловатые височные артерии, а в одном случае — диплопию. Практически всегда отмечались трудности в пережёвывании пищи. Хортон и Магат считали, что болезнь является доброкачественной, поскольку во всех случаях было отмечено полное выздоровление, однако они же обратили внимание на то, что 2 пациента умерли в течение последующих 2 лет от причин, не связанных с данным заболеванием.

К 1938 году Дженнингс (Jennings) установил, что слепота может быть осложнением височного артериита. В 1941 году Гилмор (Gilmour) продемонстрировал системную природу патологического процесса. В 1957 году Стюарт Барбер (Stuart Barber) предложил термин «ревматическая полимиалгия». Связь гигантоклеточного артериита с ревматической полимиалгией была доказана в 1960 году Полли (Paulley) и Хьюджем (Hughes), которые считали, что «анартритический ревматизм» представляет собой артериит, классические признаки которого либо уже развились, либо появятся в будущем.

Артериит Такаясу

Болезни отсутствия пульса описывались с античных времён. Лишь некоторые из этих описаний полные, но за последние 200 лет некоторые наблюдения свидеьельствовали, что возможны причины, ведущие к артериальной окклюзии, отличные от артериосклероза и травм. Заболевание, похожее на артериит Такаясу, описывали Морганьи (Morgagni) в 1761 году, Дэви (Davy) в 1839 и Савори (Savory) в 1856.

Джованни Батиста Морганьи был профессором анатомии Падуанского университета. В 1761 году он описал женщину в возрасте около 40 лет с отсутствием пульса на лучевых артериях в течение по меньшей мере 6 лет до смерти. На аутопсии лучевые артерии были не изменены, отмечалось расширение проксимальной части аорты в сочетании со стенозом дистальных отделов. Внутренний слой аорты был жёлтого цвета и содержал кальцинаты. В связи с отсутствием гистопатологического исследования о его возможных результатах сейчас можно только догадываться.

Джеймс Дэви, британский военный врач, возможно уже в 1839 году дал первое описание артериита Такаясу. Клиническая картина двух его пациентов соответствовало тому, что сейчас называют болезнью отсутствия пульса. Первым был 55-летний военнослужащий, у которого в возрасте 49 лет развились боли в левом плече, а спустя 4 года он поступил к Дэви с ослабленным пульсом в руке и её быстрой утомляемостью. В течение 6 месяцев у него развились эпизоды головокружения и, предположительно, обструкция дуги аорты до такой степени, что пульс отсутствовал на протяжении многих сосудов: на шее, в височной области, на плечевой и лучевой артериях. Также отмечалась пульсация в верхней части грудины и некоторое выступание кости в этой области. Была диагностированааневризма дуги аорты. Через 1,5 года пациент внезапно умер, при аутопсии был обнаружен разрыв большой аневризмы дуги аорты и полная окклюзия сосудов, отходящих от дуги аорты.

Хотя у этого пациента без сомнения имела место болезнь отсутствия пульса, но на момент развития симптомов он был старше нежели большинство пациентов с артериитом Такаясу. Дэви описывает 36-летнего барабанщика 42 гвардейского полка, который несмотря на бурный образ жизни отличался хорошим здоровьем до момента развития одышки. Спустя полгода после развития болезни пациент был госпитализирован в госпиталь британской армии на Мальте с сердцебиением, провоцируемым физической нагрузкой и сочетающимся с одышкой, а также с эпизодами потери зрения и, иногда, сознания. Пульс на плечевых и лучевых артериях не определялся. Пульс на сонных артериях был слабым, в то время как на бедренных — наоборот усиленным. Пациент внезапно умер спустя полтора года после дебюта заболевания. Аутопсия была выполнена несмотря на протесты жены пациента, однако была частичной и неполной. Было выявлено увеличение дуги аорты с неравномерным утолщением и уплотнением внутренней оболочки в сочетании с истончением среднего слоя стенки. Левые сонная и подключичная артерии были окклюзированы плотным белым веществом, которое, по мнению Дэви, могло происходить из лимфы. Хотя Дэви рассматривал описанные им случаи как уникальные и считал заболевание хроническим, не ведущим к немедленной смерти, очевидно, что он не считал артериальную окклюзию редкой. Он предположил, что эти заболевания исходят из срединного слоя артерий и связано либо с атрофией, либо с изменениями в структуре, либо с накоплением вещества, называемого атероматозным, или какого-либо другого. Подобные изменения, по мнению Дэви, могут приводить к откладыванию лимфы в среднем слое сосудистой стенки, что усиливает повреждение. К сожалению ни в одном из случаев не было проведено гистологического исследования. Неясно были ли эти случаи болезнью Такаясу, поскольку в первом наблюдении нельзя исключить дегенеративного характера процесса, а во втором возможны врождённая аномалия.

Убедительное описание болезни, подобной артерииту Такаясу, дал Вильям Савори (William Savory), который наблюдал 22-летнюю женщину, поступившую в больницу Святого Варфоломея (St. Bartholomew’s Hospital) в Лондоне в 1854 году. Пациентка в течение 5 лет страдала от неопределённых симптомов, в последующим стали возникать припадки, а на сосудах шеи, головы и верхних конечностей пульс не определялся. За время нахождения в больнице, которое составило 13 месяцев, она ослепла на левый глаз, а на волосистой части кожи головы появилась большая язва. При посмертном обследовании было обнаружено утолщение и сужение аорты и сосудов дуги аорты — сосуды на ощупь были похожи на плотную верёвку. Болезнь явно была в далеко зашедшей стадии, аневризм обнаружено не было. Савори связывал описанное состояние с воспалением скорее внутреннего слоя артериальной стенки, нежели её адвентиции (такова была точка зрения Рокитанского). Савори считал представленным им случай уникальным и писал, что это наблюдение не подтверждает взгляды Рокитанского на патологический процесс при артериите.

Макито Такаясу (Makito Takayasu) (рис. 12) из Канацава на Двенадцатой ежегодной конференции Японского общества офтальмологии (12th Annual Meeting of the Japanese Society of Ophthalmology) в 1908 году представил описание истории болезни молодой женщины с изменениями в артериях сетчатки. Ричард Джадж (Richard Judge) с соавторами опубликовали полный перевод этого короткого сообщения и его последующего обсуждения участниками конференции. Из представленных сведений становится ясно, что Такаясу не описывал отсутствия пульса на периферических артериях. При описании кровеносных сосудов сетчатки он отмечает наличие кольцевидного анастомоза вокруг диска зрительного нерва на расстоянии 2–3 мм от него, а также ещё одного анастомоза, окружающего первый. Это были анастомотические шунты артериол и венул. Также Такаясу обратил внимание на то, что кровеносные сосуды, окружающие диск зрительного нерва, были слегка приподняты. Как сами эти сосуды, так и их ветви имели «шишки», положение которых день ото дня могло изменяться, большее количество «шишек» отмечалось у артериол. Также имели место небольшие геморрагии. Тем не менее, картины воспаления не было. Первыми, кто связали изменения сосудов сетчатки с отсутствием пульса на лучевых артериях были Оониши (Oonishi) и Кагошима (Kagoshima). В дискуссии после сообщения Такаясу они описали своих пациентов с подобной картиной.

Рисунок 12. Макито Такаясу.

К 1941 году синдром отсутствия пульса, имевший место преимущественно у молодых взрослых, назывался множеством имён, что приводило к значительным затруднениям. Для упорядочивания нозологии и удобства Ясуко Ниими (Yasuzo Niimi) из Нагои предложил назвать подобное заболевание в честь Такаясу. Безусловно, с тем же, если не с большим основанием, это состояние можно было бы назвать болезнь Дэви, Савори или Оониши–Кагошима. Кентарор Шимицу (Kentaro Shimizu) и Кейджи Сано (Keiji Sano) более полно описали клиническую картину синдрома и назвали его «болезнь отсутствия пульса». Вильям Каккамизе (William Caccamise) и Кунио Окуда (Kunio Okuda) в 1954 году ввели термин «болезнь Такаясу» в англоязычную литературу.

Первое всестороннее описание гистопатологических изменений при артериите Такаясу дал Рудольф Бенеке (Rudolf Beneke) в Халле в 1925 году. При микроскопическом исследовании артерий, отходящих от дуги аорты, у 41-летней женщины он обнаружил почти полный некроз меди со склерозом интимы и рубцами и утолщением в адвентиции. Отмечались воспалительные изменения и гигантские клетки, хотя гигантские клетки были описаны в связи с вторичными атероматозными изменениями. Создаётся впечатление, что Бенеке не придавал гигантским клеткам особого первичного значения в этиологии и патогенезе заболевания.

Болезнь Бехчета

Как и остальные васкулиты, а также другие болезни, ставшие самостоятельными относительно недавно, болезнь Бехчета существовала очень давно, была описана рядом авторов, но ожидала своей очереди, чтобы приобрести самостоятельность — обособиться в виде независимой нозологической формы. Ариен Файгенбаум (Aryen Feigenbaum) предположил, что возможно уже Гиппократ в своей практике встречался со случаями болезни Бехчета. Гиппократ описывал пациентов с язвами на слизистой оболочке ротовой полости и половых органов и поражением глаз с фотофобией и потерей зрения (возможно в связи с иритом). Тем не менее описание «fungus excrescences» века, которое отметил Гиппократ, не соотносится с диагнозом болезни Бехчета. Другие описания похожие, но предшествовавшие работе Бехчета в 1937 году, были сделаны Блюте (Blthe) из Гейдельберга в 1908 году, Гербертом Планером (Herbert Planner) и Францем Ременовским (Franz Remenovsky) в Вене в 1922 году, Шигета (Shigeta) в Японии в 1924 году, Бенедиктосом Адамантиадесом (Benediktos Adamantiades) в Афинах в 1931 году (оральные и генитальные язвы у 20-летнего мужчины с рецидивирующим иритом и гипопионом с положительной реакцией Вассермана, безуспешно леченые противосифилитическими препаратами) и Уитвелл (Whitwell) в Лондоне в 1934 году.

Уитвелл описал три случая: 1) 34-летний мужчина с рецидивирующим иритом и язвами во рту и на половых органах, которые считались герпетическими; 2) 29-летняя женщина с язвами во рту и во влагалище, изменениями кожи, подобными узловатой эритемы, и вероятной эмболией вен нижних конечностей; 3) 32-летняя женщина с язвами на слизистой оболочке ротовой полости и половых органов. Уитвелл предположил, что симптомы болезни могут связаны друг с другом и представлять собой самостоятельную или неисследованную клиническую форму.

Хулуси Бехчет (Hulusi Behet), профессор дерматологии в университете Стамбула (University of Istanbul) описал двух пациентов (40-летнего мужчину и 34-летнюю женщину) с рецидивирующими оральными и генитальными афтозоподобными изъязвлениями и увеитом с гипопионом в 1937 году. Он наблюдал пациентов в течение 20 лет. Один из пациентов ездил в Вену для независимой консультации, на которой было высказано предположение о том, что заболевание связано с туберкулёзом или неизвестным паразитом. Лечение золотом и трёхвалентным мышьяком, проводимое в Вене, оказалось безуспешным. У этого же больного в Вене была выполнена иридэктомия также без клинического улучшения. У женщины было выполнено три биопсии из язв различных участков тела, при каждом исследовании гистологическая картина была одной и той же. При окраске по Романовскому–Гимзе было обнаружено большое количество лейкоцитов и эпителиальных клеток с сапрофитическими палочками и кокками, а также внутри- и внеклеточные частицы подозрительные на вирус. Попытка переноса организма от пациента на скарифицированную роговицу кролика не привело ни к местной, ни к генерализованной инфекции. Бехчет предположил, что описанный им синдром может быть обусловлен пока ещё неидентифицированным вирусом, но не обсуждал васкулитной природы заболевания. Бехчет и его коллеги искали предполагаемые вирусные продукты у других пациентов, он не смогли отыскать их.

Болезнь Кавасаки

В январе 1961 года Томисаку Кавасаки (Tomisaku Kawasaki) в Токио встретился с первым случаем заболевания, которое впоследствии получило его имя. Кавасаки решил не описывать отдельное необычное наблюдение, а в течение последующих шести лет тщательно собрал клиническую и эпидемиологическую информацию всего о 50 случаях, имевших место в Токио и его окрестностях. В 1967 году он сообщил о собственных наблюдениях, как об остром фебрильном слизисто-кожным лимфатическом синдроме у детей.

Основные признаки острого синдрома по описанию Кавасаки включали лихорадку, лимфоаденопатию и вовлечение кожи и слизистых оболочек. Кавасаки предоставил подробные описания семи наблюдений. Длительность заболевания составляла около трёх недель и у всех пациентов болезнь разрешилась без каких-либо осложнений и рецидивов. Кавасаки не смог установить причину заболевания, но он предполагал, что имеет аллергическую, аутоиммунную и инфекционную природу. Вероятной представлялась вирусная воздушно-капельная этиология, однако также не исключалась возможность бактериального возбудителя, в пользу чего свидетельствовали клиническая картина и часто присутствовавший лейкоцитоз со сдвигом влево. Активные культуральные исследования, в том числе выращивание материала удалённых лимфатических узлов были недиагностическими, однако в большинстве случаев (47 из 50) лечение проводилось антибиотиками. 22 больным назначались глюкокортикоиды. Тщательное описание, предоставленное Кавасаки, позволило ему рассматривать описанное состояние как отличное от других известных причин фебрильных слизисто-кожных заболеваний. В своём подробном обсуждении Кавасаки разобрал много других подобных состояний, в том числе слизисто-кожный глазной синдром Фучса и Гилберта, синдром Стивенса–Джонсона, скарлатина, болезнь Бехчета и различные вирусные заболевания (коксаки А и аденовирусы).

К 1974 году Кавасаки с соавторами описали более 6000 случаев в Японии, что позволило им предоставить подробное описание полного спектра заболевания. Смертные исходы наступили в 1–2% случаев и были связаны с сердечной недостаточностью. По данным аутопсии имел место инфантильный артериит, подобный узелковому периартерииту, венечных артерий, сопровождающийся тромбозом и аневризмами. Очевидно синдром, называемый «инфантильный узелковый полиартериит», идентичен болезни Кавасаки.

Заключение

Ранние описания идиопатических васкулитов дают основу для понимания современных представлений об этих заболеваниях. Наше понимание васкулитов представляет собой результат многолетних лабораторных и клинических исследований.

Большинство, но не все системные васкулиты были описаны ещё до того, как это сделали те, чьи имена они носят. В большинстве случаев авторы, давшие имя нозологической форме, при помощи доступных им чётко определили клинические и патофизиологические признаки соответствующих заболеваний. Во всех случаях это были проницательные описания, которые сформировали основу их и нашего понимания этих болезней. В некоторых случаях авторы тщательно и систематически обобщили результаты ранних наблюдений, что позволило им выделить самостоятельную форму болезни (Генох и Шенлейн). Иные использовали гистопатологические методики (Хортон, Вегенер, Бехчет) или эпидемиологические подходы (Кавасаки), которые сделали описания заболеваний вехами современной медицины.

Вклад этих авторов имеет огромное значение в формировании современных представлений о васкулитах. Ранние описания также представляют собой вдохновляющие примеры того, насколько важны клинические описания, сделанные практикующими специалистами, в развитии медицинской науки.

1. Matteson E.L. A history of early investigation in polyarteritis nodosa. // Arthritis care and research. — 1999. — Vol. 12. — № 4. — P. 294–302. (PMID: 10689994)

2. Matteson E.L. Notes on the history of eponymic idiopathic vasculitis: the diseases of Henoch and Schnlein, Wegener, Churg and Strauss, Horton, Takayasu, Behet, and Kawasaki. // Arthritis care and research. — 2000. — Vol. 13. — № 4. — P. 237–245. (PMID: 14635278)

Автор: Новиков П.И.

Дата последнего обновления: 2 апреля 2007 года

Дата создания документа: 1 апреля 2007 года

Источник: www.vasculitis.ru

Васкулиты средних артерии. Системные васкулиты

wournat — Wed, 20 Aug 2014 08:00:11 GMT

$CUT$

Системные васкулиты

1. Дайте определение васкулитов. Какова их классификация?

Васкулит — это воспаление кровеносных сосудов. Тем не менее сосудистые синдромы — это полисистемные нарушения, часто поражающие органы с богатым кровоснабжением, в частности кожу.
Общепризнанной классификации нет. Наиболее часто применяется классификация, основанная на размерах пораженных сосудов (см. таблицу). Подклассификация различных васкулитных синдромов основана на специфических клинических и гистологических критериях. Американская ассоциация ревматологов определила критерии для многих сосудистых заболеваний. Диагностические критерии васкулитов аналогичны таковым при системной красной волчанке.

Классификация системных васкулитов

РАЗМЕР СОСУДА

СОСУДИСТЫЙ СИНДРОМ

Васкулит крупных сосудов

Гигантоклеточный (темпоральный) артериит Артериит Такаясу

Васкулит средних сосудов

Узловатый полиартериит Болезнь Кавасаки

Васкулит мелких сосудов

Гранулематоз Вегенера Синдром Черджа-Стросса Микроскопический полиангиит Пурпура Шенлейна-Геноха Эссенциальный криоглобулинемический васкулит Кожный лейкоцитокластический васкулит

2. Существуют ли специфические серологические маркеры васкулитов?

Да. Антимиелопероксидазные антитела против цитоплазматических компонентов нейтрофилов. Применяются для диагностики сегментного некротизирующегося гломерулонефрита и системных васкулитов. Антитела против цитоплазматических антинейтрофильных цитоплазматических антител (c-ANCA) были выявлены у 66-90 % больных с активным гранулематозом Вегенера. Если у пациентов с легочно-ренальным синдромом выявляется антитело типа р-ANCA, то у них вероятнее всего имеется микрополиангиит.

3. Что такое лейкоцитокластический васкулит?

Лейкоцитокластический васкулит, известный также под названиями лейкоцитокластический ангиит и аллергический, или некротизирующийся, васкулит, характеризуется пурпурой, возвышающейся над уровнем кожи (пальпируемая пурпура). Наиболее часто он поражает конечности. При гистологическом исследовании выявляются периваскулярные инфильтраты, состоящие из нейтрофилов или их остатков. В стенках сосудов отмечаются фибриноидные изменения или некроз.

Лейкоцитокластический васкулит. Типичные высыпания в виде пальпируемой пурпуры

4. Назовите системные заболевания, при которых выявляется лейкоцитокластический васкулит.

Гранулематоз Вегенера
Микроскопический полиангиит
Синдром Черджа-Стросса
Пурпура Шенлейна-Геноха
Криоглобулинемический васкулит
Множественная миелома
Макроглобулинемия
Системная красная волчанка
Ревматоидный артрит
Дерматомиозит
Язвенный колит
Наследственный дефицит компонентов комплемента

5. Какие еще существуют причины лейкоцитокластического васкулита?

Инфекции — гепатит В, острые респираторные инфекции (вирусные или бактериальные), стрептококковая инфекция, бактериальный эндокардит.
Лекарства — аспирин, сульфонамиды, пенициллины, барбитураты, амфетамины, пропилтиоурацил.
Злокачественные опухоли — лимфомы, карцинома толстой кишки или волосатоклеточная лейкемия.

6. Как дифференцировать гигантоклеточный артериит от артериита Такаясу?

При обоих заболеваниях поражаются крупные сосуды. Артериит Такаясу характеризуется прогрессирующим гранулематозным воспалением аорты и ее крупных ветвей в основном у больных в возрасте до 50 лет. Гигантоклеточным артериитом страдают лица старше 50 лет; заболевание проявляется гранулематозным васкулитом аорты и крупных ветвей. При гигантоклеточном артериите в процесс вовлекаются преимущественно экстракраниальные ветви каротидной артерии, особенно височная артерия, что может привести к полной потере зрения, если терапия системными стероидами начата несвоевременно.

7. Какие органы вовлекаются в процесс при классическом узловатом полиартериите?

Почки, сердце, печень, желудочно-кишечный тракт, периферическая нервная система. Узловатый полартериит характеризуется сегментным некрозом мелких и средних мышечных артерий. Проявления поражения носят органический характер, неспецифичны и зависят от того, какой орган поражен. Легочные артерии обычно в процесс не вовлекаются. Средний возраст начала заболевания — 48 лет, мужчины заболевают в 2 раза чаще женщин. Диагноз устанавливается на основании гистологических данных или обнаружения при ангиографии типичных аневризм средних сосудов.

Узловатый полиартериит. На ангиограмме почек выявляются множественные аневризмы

8. Чем отличается классический узловой полиартериит от болезни Кавасаки?

При обоих заболеваниях поражаются сосуды среднего диаметра. Полиартериит характеризуется некрозом средних и/или мелких артерий при отсутствии гломерулонефрита или васкулита артериол, капилляров или венул. Болезнью Кавасаки страдают в основном дети со слизисто-кожным лимфатическим синдромом (аденопатия, глоссит, хейлит, конъюнктивит); при этом в процесс вовлекаются крупные сосуды (их поражение проявляется коронарным артериитом, аневризмами коронарных артерий и инфарктом миокарда), средние сосуды и мелкие артерии.

9. Каково основное различие между микроскопическим полиангиитом и узловатым полиартериитом?

Для обоих системных заболеваний характерен васкулит; при этом в процесс вовлекаются артериолы, венулы или капилляры. При микроскопическом полиангиите поражаются мелкие сосуды, при узловом полиартериите — средние артерии.

10. Каковы основные признаки синдрома Черджа-Стросса?

Клинические признаки синдрома

ПРИЗНАКИ

ЧАСТОТА ОБНАРУЖЕНИЯ

Астма

1 00 %

Эозинофилия крови (> 10 %)

95%

Изменения паранозальных синусов

86 %

Моно- или полинейропатия

75%

Легочные инфильтраты

40%

Экстраваскулярные (периваскулярные) эозинофилы

14%

Сезонная аллергия в анамнезе

---

Легочные изменения позволяют отличить синдром Черджа-Стросса (известный также как аллергический ангиит и гранулематоз) от узловатого полиартериита. У 45 % пациентов синдромом Черджа-Стросса наблюдается пальпируемая пурпура, в связи с чем некоторые авторы расценивают ее как главный характерный признак синдрома, однако она ничем не отличается от васкулитов при других синдромах. Тем не менее это важный признак. При гистологическом исследовании тканей можно определить один из диагностических критериев — периваскулярную эозинофилию.

11. Повторите основные признаки синдрома Черджа-Стросса.

Диагностические критерии синдрома Черджа-Стросса, легче запомнить, прибегнув к мнемоническому сокращению BEANSAP: Blood Eosinophilia (эозинофилия крови), Asthma (астма), Neuropathy (нейропатия), Sinus abnormalities (поражения синусов), Allergies (аллергия) and Perivascular eosinophils (околососудистая эозинофилия).
Американская ассоциация ревматологов утвердила данные критерии для диагностики синдрома Черджа-Стросса; при этом наличие 4-х критериев подтверждает диагноз в 85 % случаев.

12. Перечислите основные признаки гранулематоза Вегенера.

Существует 4 критерия для диагностики гранулематоза Вегенера:
1. Патологические изменения осадка мочи (эритроцитарные цилиндры или более 5 эритроцитов в поле зрения при сильном увеличении).
2. Патологические изменения, выявляемые при рентгенографии груди (узелки, полости, инфильтраты).
3. Язвы в полости рта или выделения из носа.
4. Гранулематозное воспаление, определяемое при гистологическом исследовании.

13. Есть ли легкий способ запомнить эти критерии?

Мнемоническое сокращение ROUGH (грубый):
R = Chest Radiograph (рентгенография)
О = Oral ulcers (язвы полости рта)
U = Urinary sediment (осадок мочи)
G = Granulomas (гранулемы)
Н = Hemoptysis (кровохарканье) Кровохарканье в период болезни - это дополнительный пятый критерий.

14. Существуют ли кожные изменения при гранулематозе Вегенера?

Лейкоцитокластический васкулит

Волдыри

Папулы

Эритема

Петехии

Пурпура

Язвы

Гангренозная пиодермия

Ни один из этих признаков не является специфичным для гранулематоза Вегенера.

15. Гранулематоз Вегенера и синдром Черджа-Стросса очень похожи. Как их отличить?

Часто различить эти заболевания очень сложно, т. к. для обоих характерны поражения легких, синусов, носа; кроме того, все классические признаки одновременно встречаются у одного больного очень редко. Во многих случаях отмечается перекрестное присутствие симптомов системных васкулитов, подобно тому, как это бывает при ревматических болезнях.
Информативным тестом является применение цитоплазматических антинейтрофильных цитоплазматических антител (при гранулематозе Вегенера они обычно выявляются в высоком титре, при синдроме Черджа-Стросса - отсутствуют), однако он не включен в перечень современных диагностических критериев этих заболеваний. Наличие или отсутствие других признаков (и сопутствующих симптомов) подтверждает диагноз в большинстве случаев.

ГРАНУЛЕМАТОЗ ВЕГЕНЕРА

СИНДРОМ ЧЕРДЖА-СТРОССА

Астма

—

Эозинофилия крови

—

Периваскулярная эозинофИЛИЯ

—

Кровохарканье

—

Микрогематурия

—

16. Как лечить гранулематоз Вегенера и синдром Черджа-Стросса?

Основной метод лечения обоих заболеваний — назначение системных кортикостероидов.
Циклофосфамид очень эффективен при лечении гранулематоза Вегенера, что позволяет дифференцировать его от синдрома Черджа-Стросса.

17. Опишите клинические признаки пурпуры Шенлейна-Геноха.

Применяется мнемоническое правило РААН.
Purpura(пурпура)
Abdominal Pain (боль в животе)
Arthralgias (артралгии)
Hematuria (гематурия)
Известное также под названием "анафилактоидная пурпура", заболевание локализуется обычно на конечностях и ягодицах. При иммунофлюоресцентном исследовании биоптатов из очагов поражения определяется IgA. Встречается в любом возрасте, однако чаще болеют дети 3-10 лет. Требуется поддерживающая терапия.

Пурпура Шенлейна-Геноха

18. Что такое криоглобулины?

Криоглобулины — патологические циркулирующие иммуноглобулины, осаждающиеся при низких температурах и снова растворяющихся при 37 °С. Преципитация, происходящая в микрососудах, проявляется по разному: пурпурой (лейкоцитокластический васкулит при гистологическом исследовании), пузырями, язвами, феноменом Рейно, цианозом дистальных отделов конечностей. Криоглобулины относятся к антителам класса IgG и IgM и часто обнаруживаются у больных с парапротеинемиями (при множественной миеломе и макроглобулинемии). Смешанная криоглобулинемия (участвуют в процессе более одного класса антител) встречается при СКВ, ревматоидном артрите, синдроме Сьегрена и гепатите В.

Эссенциальная криоглобулинемия. Многочисленные кожные инфаркты и пурпуры на конечностях

19. Существуют ли кожные заболевания, классифицируемые дерматологами как системный васкулит, но малоизвестные другим специалистам?

Эритема возвышающаяся стойкая (eievatum diutinum), описанная Radcliffe-Crocker и Williams в 1894 г. Это хронический дерматоз, характеризующийся эритематозными бляшками или узелками, возвышающимися над всеми суставами конечностей (кроме плечевого и тазобедренного).
Поражения обычно болезненны. При гистологическом исследовании биоптатов определяется васкулит, в основном лейкоцитокластический. Возможна связь с IgA- и IgG-моноклональной гаммапатией. У некоторых больных отмечается отличный лечебный эффект дапсона.

Все новости по теме "Воспалительные заболевания"

Источник: medportal.kz