Узелковый васкулит лечение. Системные

Узелковый полиартериит (узелковый периартериит, классический узелковый полиартериит) —системный васкулит острого или подострого течения с преимущественным поражением артерий среднего калибра, клинически проявляющийся быстро прогрессирующим воспалительным иишемическим поражением мягких тканей и внутренних органов.

МКБ-10

M30 Узелковый полиартериит и родственные состояния M30.0 Узелковый полиартериит M30.2 Ювенильный полиартериит

Пример формулировки диагноза

Узелковый полиартериит подострого течения, ассоциированный с вирусом гепатита B, с поражением периферической нервной системы (множественный асимметричный неврит), почек (вторичная артериальная гипертензия), желудочно-кишечного тракта (абдоминалгии), системными прявлениями (лихорадка, миалгии икроножных мышц).

Эпидемиология

Узелковый полиартериит — редкое заболевание; его распространённость в европейских странах составляет около 1 случая на 1 000 000 человек. Распространённость узелкового полиартариита в России неизвестна.

Чаще болеют лица молодого и среднего возраста; мужчины приблизительно вдвое чаще, чем женщины.

Профилактика

Методы профилактики не разработаны. Предполагается, что значительное снижение заболеваемости может быть достигнуто благодаря профилактики вирусного гепатита B.

Скрининг

Не проводят.

Классификация

Не разработана.

Этиология

Узелковый полиартериит нередко связан с инфекцией вирусом гепатита B, хотя частота такой ассоциации неодинакова в разных регионах. В странах с низким уровнем инфицированности вирусом гепатита В узелковый полиартериит, ассоциированый с этой инфекцией, встречается казуистически редко. В России и других странах, где общая распространённость вируса гепатита B остаётся высокой, по-прежнему большинство случаев узелкового полиартериита (до 80%) связаны с инфицированием вирусом гепатита В.
Значительно реже болезнь связана с другими инфекционными агентами: вирусом гепатита С, вирусом иммунодефицита человека 1 типа, парвовирусом В19, Yersinia enterocolitica и др.
Возможно развитие паранеопластического узелкового полиартериита (например, при волосатоклеточном лейкозе).

Патогенез

Основной патогенетический механизм — образование иммунных комплексов в стенке поражённых сосудов и индуцированная ими воспалительная реакция. В исходе развивается фибриноидный некроз стенки артерий и артериол с образованием характерных аневризм, чередующихся с участками стенозов.
Роль клеточных цитотоксических иммунных реакций, способных участвовать в повреждении сосудистой стенки, до конца не изучена.

Клиническая картина

Болезнь развивается остро или подостро; первично хронические варианты течения не характерны. Обычно узелковый полиартериит развиваелся не позднее 6 мес после инфицирования вирусом гепатита B.

В дебюте заболевания обычно отмечают неспецифические проявления (встречаются почти у 100% пациентов):

лихорадку;
астению;
артралгии;
миалгии;
быстрая потеря массы тела (до 30 кг за 1–2 мес) вплоть до тяжёлой кахексии.

Другие поражения обычно развиваются в течение последующих нескольких недель.

Поражение кожи и подкожной клетчатки с формированием болезненных узелков (вследствие аневризм подкожных артерий) более специфично, однако отмечается лишь у крайне малого числа больных (около 5%). Узелки чаще располагаются в области икроножных мышц, реже — в области мышц предплечий.

Поражение периферической нервной системы (множественный асимметричный неврит с преобладанием моторных нарушений) возникает у большинства пациентов (75–80%). Неврит обусловлен ишемическим поражением нервных стволов вследствие васкулита vasa nervorum. Нередко часто вызывает сильную боль (иногда требующую назначения наркотических анальгетиков) и многообразные двигательные нарушения и трофические поражения мышц и кожи. Наиболее типично вовлечение в процесс n. radialis, n. medianus, n. ulnaris, n. peroneus profundus, n. peroneus superficialis и n. tibialis. Важнейшее клиническое значние имеет асимметричный характер поражения, что позволяет отличить множественный неврит, обусловленный системным васкулитом, от симметричной периферической нейропатии по типу «носков» и «перчаток», часто развивающейся у больных сахарным диабетом или висцеральным алкоголизмом. Кроме того, для диабетической или алкогольной периферической нейропатии не характерны двигательные нарушения, тогда как периферический неврит в рамках узелкового полиартериита почти неизменно вызывает моторные дисфункции (вплоть до периферического тетрапареза). Реже развивается поражение центральной нервной системы с вариабельной клинической картиной (неврологические дефицитарные нарушения, иногда деменция).

Поражение почек (ишемическая нефропатия) — самое частое висцеральное поражение (отмечается у 90–95% больных). Типична артериальная гипертензия, нередко злокачественная, осложняющаяся кровоизлияниями в сетчатку глаза и развитием слепоты, а также эпизодами острой левожелудочковой недостаточности с сердечной астмой и отёком лёгких. Весьма характерно прогрессирующее снижение СКФ и развитие ХПН. Возможен разрыв аневризм внутрипочечных сосудов с массивным кровотечением, образованием обширных паранефральных гематом, требующих экстренного хирургического вмешательства.

В ряде наблюдений классического узелкового полиартериита, подтверждённого обнаружением аневризм артерий среднего калибра при ангиографии, было показана возможность развития гломерулонефрита, преимущественно мезангиопролиферативного и мембранозного.

Поражение желудочно-кишечного тракта (50–60% пациентов) манифестирует болями животе, усиливающимися после приёма пищи. Причина — ишемический энтерит и колит. Возможны перфорации кишечной стенки, желудочно-кишечные кровотечения, панкреатит и другие осложнения, требующие хирургического вмешательства.

Поражение сердца (до 70% больных) связано со злокачественной артериальной гипертензией и/или коронариитом. Возможно развитие стенокардии, острого коронарного синдрома, вплоть до смертельного инфаркта миокарда.

Редкие (до 10% пациентов), но специфические проявления болезни — орхит и эпидидимит.

Поражение лёгких при узелковом полиартериите встречается крайне редко (10–20% случаев).

Диагностика

Диагностика узелкового полиартериита основывается на оценке клинической картины болезни и подтверждается ангиографическим исследованием и биопсией поражённых тканей (чаще — кожно-мышечного лоскута, икроножного нерва, реже — почки).

Анамнез и физикальное обследование

При сборе анамнеза и физикальном обследовании особое внимание следует уделить клиническим симптомам описанным выше в разделе «Клиническая картина».

Важно установить наличие факторов риска инфицирования вирусом гепатита B:

внутривенное введение наркотических веществ;
гомосексуализм;
контакт с кровью и/или её препаратами (доноры и рецепиенты, больные и медицинский персонал в отделениях хирургии, гематологии и центрах гемодиализа).

Лабораторные исследования

Клинический и биохимический анализы крови, как правило, малоинформативны для диагностики. У большинства больных определяется анемия хронического воспаления, возможен лейкоцитоз. На воспаление указывают как правило повышенные показатели СОЭ и CРБ, реже — фибриногена и -глобулинов. Увеличение активности печёночных ферментов (АСТ и АЛТ) свидетельствует в пользу связи заболевания с инфицированием вирусом гепатита B. Нарастание концентрации креатинина и снижение СКФ свидетельствуют о прогрессирующем поражении почек.
Анализы мочи даже при поражении почек чаще всего остаются нормальными, возможна умеренная эритроцитурия. Протеинурия, как правило, бывает незначительной и нефротический синдром не развивается.
Крайне важно исследование маркёров инфекции вирусом гепатита B, обнаружение которых в части случаев позволяет обойтись без инвазивных диагностических процедур.

Инструментальные исследования

Ангиография. Патогномоничный признак — аневризмы артерий среднего калибра, в первую очередь, висцеральных ветвей брюшной аорты, а также отсутствие контрастирования дистальных сегментов внутриорганных артерий и артериол (симптом «обгоревшего дерева»). Ангиографическое исследование противопоказано при почечной недостаточности, что значительно снижает его ценность.
Цветное дуплексное картирование сосудов иногда используется для оценки кровотока, однако диагностическая ценность метода (по сравнению с ангиографией) пока не установлена.
Биопсия с морфологическим исследованием препаратов. Определяется интрамуральная и периваскулярная лимфогистиоцитарная инфильтрация артерий мышечного типа и артериол, иногда с примесью гранулоцитов; характерный признак — фибриноидный некроз стенки сосуда.

Дифференциальная диагностика

Узелковый полиартериит чаще всего приходится дифференцировать с другими ревматическими заболеваниями:

аллергическим ангиитом и гранулематозом (синдромом Чёрга–Страусс);
микроскопическим полиангиитом;
криоглобулинемическим васкулитом;
ревматоидным артритом;
системной красной волчанкой.

Необходимо исключить также:

инфекционный эндокардит;
злокачественные новообразования с паранеопластическими реакциями;
болезнь Крона с системными проявлениями;
аутоиммунный гепатит.

Показания к консультации других специалистов

Ревматолог — наличие любых клинических проявлений, позволяющих заподозрить системный васкулит.

Дерматолог — поражение кожи.
Невропатолог — неврологические симптомы.
Нефролог — поражение почек.
Инфекционист — носительство вирусов гепатита В и С.
Хирург — развитие абдоминального болевого синдрома.

Лечение

Цели лечения

Увеличение продолжительности жизни.
Повышение качества жизни.
Достижение ремиссии.
Снижение риска обострений.
Предотвращение необратимого повреждения жизненно важных органов.

Показания к госпитализации

Уточнение диагноза, оценка прогноза и подбор лечения.
Обострение заболевания.
Развитие осложнений.

Немедикаментозное лечение

Плазмаферез — метод лечения васкулита, не потенцирующий вирусной репликации. Он используется в составе комбинированной терапии при остром, прогрессирующем течении заболевания. Частота выполнения процедур и объём эксфузии (в среднем 3,5 л плазмы за один сеанс) представлены ниже. Сеансы плазмафереза должны быть обязательно прекращены, если достигнута сероконверсия.

Медикаментозное лечение

С середины XX века в лечении узелкового полиартериита широко используются глюкокортикоиды и цитостатики, назначаемые на длительный срок. Данный подход позволил значительно увеличить выживаемость в первые годы болезни, однако способствует сохранению активной репликации вируса гепатита B, с которым связано значительно число случаев узелкового полиартериита, и увеличивает риск поздних осложнений, обусловленных формированием цирроза печени.

Начиная с 80-х годов XX века в лечении узелкового полиартериита, ассоциированного с инфекцией вирусным гепатитом B, стали использовать противовирусные препараты: видарабин, интерферон-2 и ламивудин. Контролируемых рандомизированных испытаний, сравнивающих противовирусную терапию узелкового полиартериита, ассоциированного с инфекцией вирусом гепатита B, с традиционным иммуносупрессивным лечением не проводилось, однако косвенные сравнения свидетельствуют о значительном превосходстве противовирусной терапии (как с точки зрения клинического улучшения, так и с позиций формирования HBeАг/HBeАТ и HBsАг/HBsАТ сероконверсии).

Следует учитывать, что противовирусные препараты в большинстве исследований использовались в сочетании с плазмаферезом. Подобная схема имеет весьма высокую стоимость и остаётся недоступной многим больным. Кроме того, в некоторых случаях применения интерферона-2b приводило к парадоксальным реакциям обострения болезни с нарастанием активности воспалительных реакций и усугублением проявлений васкулита. Риск особенно высок при назначении интерферон-2 больным с уже имеющимся поражением почек. В подобных ситуациях предпочтительнее противовирусные препараты, не оказывающие стимулирующего воздействия на иммунокомпетентные клетки (ламивудину, в будущем, возможно, адефовир и энтекавир).

Используемая в настоящее время схема комбинированного иммуносупрессивного и противовирусного лечения узелкового полиартериита, связанного с инфекцией вирусом гепатита B, с использованием глюкокортикоидов, плазмафереза и ламивудина представлена ниже.

День 1–7: преднизолон внутрь 1 мг/кг 1 раз в день.
День 8: преднизолон внутрь 0,5 мг/кг 1 раз в день.
Со дня 9: преднизолон внутрь 0,25 мг/кг 1 раз в день с последующим ежедневным снижением дозы в 2 раза до полной отмены.

При тяжёлых формах лечение целесообразно начинать с внутривенной инфузии («пульса») метилпреднизолона.

Метилпреднизолон внутривенно 1000 мг/сут в течение 3 сут.

Лечение дополняют сеансами плазмафереза (объём эксфузии 60 мл/кг).

Неделя 1–3: плазмаферез 3 сеанса в неделю.
Неделя 4–5: плазмаферез 2 сеанса в неделю.
С недели 6 и до клинического выздоровления: плазмаферез 1 сеанс в неделю.

Противовирусная терапия проводится по следующей схеме.

Со дня 7: ламивудин внутрь 100 мг/сут вечером натощак после сеансов плазмафереза, до достижения сероконверсии (максимум до 25 нед). Доза должна быть скорректирована при наличии почечной недостаточности.

Быстрое снижение дозы глюкокортикоидов вплоть до их полной отмены доспустимо лишь при продолжении полноценных сеансов плазмафереза (с указанной частотой и объёмом эксфузии). Если в силу каких-либо обстоятельств подобный подход реализовать не удаётся, то может потребоваться намного более продолжительный приём высоких доз глюкокортикоидов с более медленным темпом их отмены. Назначение циклофосфамида (значительно реже других цитостатических препаратов) может быть оправдано лишь в случаях особенно тяжёлого течения васкулита с органными поражениями, непосредственно угрожающими жизни.

Оценка эффективности лечения

Об эффективности терапии свидетельствуют:

улучшение общего состояния больного;
уменьшение выраженности клинических проявлений болезни;
нормализация острофазовых показателей (в первую очередь СОЭ, CРБ);
нормализация или стабилизация функции почек (концентрация креатинина, СКФ).

Вирусологическая ремиссия оценивается по:

исчезновению из сыворотки крови ДНК вируса гепатита B;
сероконверсии с исчезновением из сыворотки крови HBeАг и появлением HBeАТ.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Глюкокортикоиды и циклофосфамид способствуют усилению репликации вируса гепатита B, могут быть причиной хронизации инфекции с развитием прогрессирующего поражения печени.
Высокие дозы глюкокортикоидов оказывают тромбогенное действие, провоцирующее развитие острых сосудистых катастроф. Этому же способствует неадекватный контроль объёма циркулирующей крови с развитием гиповолемии и гемоконцентрации при проведении сеансов плазмафереза.
Многократные трансфузии донорской плазмы после сеансов плазмафереза повышают угрозу коинфицирования другими вирусами, в том числе вирусом гепатита D.
Ламивудин может вызвать развитие интерстициального нефрита, усугубляющего поражение почек. Монотерапия ламивудином через несколько месяцев часто индуцирует YMDD мутацию вируса гепатита B с развитием резистентности к лечению.
Проведение симптоматической антигипертензивной терапии бывает сопряжено с ухудшением функции ишемизированных почек, особенно при использовании ингибиторов АПФ.

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство необходимо при развитии ишемических осложнений васкулита (периферической гангрены, абдоминальных осложнений — перфораций кишечника, перитонита, инфарктов кишечника и др.).

Показания к консультации других специалистов

Ревматолог — проведение интенсивной терапии, любое изменение лечения.
Дерматолог — появление или усугубление кожных проявлений.
Невропатолог — отсутствие эффекта лечения неврологических проявлений или развитие новых.
Нефролог — отсутствие динамики почечного синдрома, ухудшение почечной функции.
Инфекционист и фтизиатр — носительство вирусов гепатита В и С, согласование режима антивирусной терапии, развитие оппортунистических инфекций, туберкулёза.
Хирург — развитие абдоминального болевого синдрома.
Уролог — возникновение гематурии на фоне лечения (для проведения цистоскопии).

Примерные сроки временной нетрудоспособности

30–90 дней (в зависимости от тяжести состояния).

Дальнейшее ведение

Агрессивность лечения обусловливает необходимость регулярных плановых госпитализаций в соответствии с индивидуальной программой лечения. В перерывах между госпитализациями следует осуществлять клинико-лабораторный контроль, включающий клинические анализы крови и мочи, биохимический анализ крови (в том числе, определение активности АЛТ, АСТ, концентрации креатинина). Ухудшение состояния больного (клиническое или по лабораторно-инструментальным данным) — возможное основание для внеплановой госпитализации.

Информация для пациента

Узелковый полиартериит — тяжёлое заболевание, требующее активной, длительной и настойчивой терапии с использованием глюкокортикоидов и цитостатиков.
При отсутствии лечения прогноз крайне неблагоприятный (большинство пациентов погибает или становится инвалидами в течение года болезни, через 5 лет болезни в живых остаётся только 13% пациентов).
Лечение значительно улучшает прогноз, однако сопряжено с риском развития побочных реакций.
Тщательный и регулярный клинико-лабораторный мониторинг необходим для обеспечения контроля эффективности и безопасности лечения.
При изменении самочувствия вследствие ухудшения имевшихся ранее симпмтомов или при возникновении новых признаков болезни необходимо срочно обратиться к врачу.

Прогноз

Смертность от узелкового полиартериита наиболее высока в течение первого года заболевания. Поздние рецидивы возникают редко (не более 10%).

Прогностически неблагоприятные признаки:

протеинурия более 1 г/сут;
почечная недостаточность с уровнем креатинина сыворотки крови выше 140 мкмоль/л (1,6 мг/дл);
поражение сердца;
тяжёлое поражение ЖКТ (за исключением аппендицита или холецистита);
поражение ЦНС.

В отсутствие названных факторов 5-летняя смертность не превышает 12%. При наличии одного фактора риска она возрастает до 26%. При сочетании двух и более факторов показатель 5-летней смертности достигает 46%.

Основные причины смерти

Осложнения злокачественной артериальной гипертензии (острые нарушения мозгового кровообращения и острая левожелудочковая недостаточность).
Прогрессирующая почечная недостаточность.
Мультиорганные поражения.
Хирургические осложнения ишемического энтерита и колита.

1. Кривошеев О.Г. Лечение узелкового полиартериита, ассоциированного с инфекцией вирусом гепатита B. // Гепатологический форум. — 2005. — № 5. — С. 22–25

2. Семенкова Е.Н. Системные некротизирующие васкулиты. — М.: Русский врач, 2001. — 96 с.

3. Gayraud M., Guillevin L., le Toumelin P. et al. Long-term followup of polyarteritis nodosa, microscopic polyangiitis, and Churg–Strauss syndrome: analysis of four prospective trials including 278 patients. // Arthritis and rheumatism. — 2001. — Vol. 44. — № 3. — P. 666–675. (PMID: 11263782)

Автор: Кривошеев О.Г.

Дата последнего обновления: 4 февраля 2007 года

Дата создания документа: 1 февраля 2007 года