ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ ПО ПЕДИАТРИИ
Диагноз: ОРВИ, бронхит, геморрагический васкулит. I. Паспортная часть.
Ф.И.О.: ********** ******** **************.
Возраст: 5 лет.
Дата поступления в клинику: 20.09.03 г.
Возраст и профессия родителей: мать - 29 лет, юрист; отец - 29 лет, охранник
Посещает детский сад.
Адрес: *********************************.
Клинический диагноз: ОРВИ, бронхит, геморрагический васкулит.
II. Жалобы.
Жалобы при поступлении в клинику: на боли в крестцово-поясничной области, слабость, чувство жара, появление сыпи на ногах.
Жалобы на день курации: не сильный кашель, наличие сыпи в области голеней и голеностопный суставов, увеличение шейных лимфоузлов.
^ III. Анамнез жизни.
(Со слов бабушки.)
Наследственный анамнез: родители (со слов бабушки) здоровы, наличие в роду туберкулеза, венерических, психических, эндокринных и др. заболеваний отрицает; явные наследственные болезни отрицает; наличие в роду выкидышей и мертворожденности, нежизнеспособности детей, врожденных уродств, необычного течения заболеваний отрицает.
Социальный анамнез: семья полная, наличие вредных привычек у родителей отрицает, психологический климат в семье спокойный, жилищно-бытовые условия хорошие, за ребенком ухаживают родители и бабушка; санитарно-гигиенические условия (режим сна, обеспеченность одеждой, мебелью, игрушками) удовлетворительные. Питание: вид вскармливания - естественное: до 1 мес., с 1 мес. - полностью искусственное. Введение прикорма с 8 мес., соков - с 3 нед. Переносимость пищи - реакция по типу аллергической на пчелиный мед, цитрусовые.
Биологический анамнез: ребенок от первой беременности, протекавшей без патологии. Роды первые, затяжные, оказывалось пособие. Закричал сразу. Масса тела при рождении 3200, рост 53 см. К груди приложили на вторые сутки. Сроки выписки из родильного дома - через 7 дней.
Дальнейшее развитие: нервно-психическое развитие соответственно возрасту, речь хорошо развита.
Аллергологический анамнез: реакция на пищевые продукты (первый раз отмечалось появление сыпи на груди в 2 года в ответ на употребление в пищу сотового меда), реакция на цитрусовые.
Трансфузионный анамнез: гемотрансфузий не было.
Эпидемиологический анамнез: наличие в семье, квартире инфекционных заболеваний и контакт с инфекционными больными за последние 3 недели отрицает.
Состояние здоровья до настоящего заболевания: отмечает частые ОРЗ.
^ IV. Анамнез заболевания.
Болен с 10.09.03 - заболело горло, появился насморк, кашель, субфебрильная температура (до 37,5о С), обратились к участковому терапевту 17.09.03, был поставлен диагноз ОРВИ, бронхит, получал макропен в суспензии, аскорутин, сироп линкас, амбротекс. 18.09.03 появилась сыпь на ножках. Состояние ухудшилось 19.09.03 появились боли в поясничной области и в ногах, сохранялась сыпь в области голеностопных суставов, голеней, повысилась температура до 39,50 С, умеренная одышка до 26/мин, тахикардия до 110/мин. Был отправлен по скорой помощи в ДГКБ №1. Данные осмотра в приемном отделении: слабо (+) симптом Кернига, кожный процесс представлен мелкоточечными высыпаниями, возвышающимися над поверхностью кожи, розовыми, без нарастания за последние сутки; кашель сохраняется до настоящего времени. Направлен в ОДКБ №2 (инфекционный стационар). При поступлении: 37,8о С, умеренная одышка до 26/мин, тахикардия до 110/мин., на коже нижних конечностей в области стоп, голеней, бедер - геморрагическая сыпь, различных размеров (до 0,5 см в диаметре), расположенная симметрично. Зев ярко гиперемирован. Справа увеличены шейные лимфоузлы до 3 см в диам., болезненные на ощупь, кожа над ними не изменена. Над легкими перкуторно ясный легочный звук, дыхание везикулярное, чистое. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, печень +1см, селезенка не увеличена. Менингиальных симптомов нет. Был поставлен диагноз при поступлении: ОРВИ, бронхит, шейный лимфаденит справа, геморрагический васкулит.
^ V. Данные осмотра на момент курации.
Общее состояние ребенка удовлетворительное.
Нервная система: сознание ясное, реакция на окружающих адекватная, поведение спокойное, настроение хорошее, общителен, психическое развитие соответствует возрасту. Изменений со стороны ЧМН нет. Кожные брюшные и сухожильные рефлексы живые. Менингиальные симптомы (ригидность затылочных мышц, с. Кернига, с. Брудзинского и др.) и симптомы натяжения отсутствуют. Координационные пробы: пальце-носовая, пяточно-коленная удовлетворительны, устойчив в позе Ромберга.
Кожа: цвет кожных покровов естественный, кожа загорелая, эластичная, теплая и сухая на ощупь, в области нижней трети голеней, голеностопных суставов и тыла стоп заметна мелкоточечная стихающая геморрагическая сыпь, бледная, больше на правой ножке.
Волосы, пальцы, ногти: волосы блестящие, здоровые, пальцы и ногти обычной формы.
Подкожно-жировая клетчатка: развита слабо, равномерно распределена, отеков, пастозности нет, тургор тканей нормальный.
Лимфатические узлы: справа шейный лимфоузел около 3 см в диаметре, безболезненный при пальпации, заметен визуально (деформация шеи справа за счет шейного лимфаденита), слева - 1,0 х 1,0 см, подбородочные и поднижнечеллюстные лимфоузлы - до 0,5 см, затылочные до 0,3 - 0,4 см, над- и подключичные ок. 0,2 - 0,3 см, подмышечные ок. 0,4 - 0,5 см, торакальные и кубитальные не пальпируются, паховые - несколько шт. с обеих сторон (по 2-3) до 0,8 см. Лимфоузлы подвижные, безболезненные.
Мышцы: развиты симметрично, тонус нормальный, безболезненные при пальпации и при движении, сила мышц на снижена (5 баллов).
Костная система: развита пропорционально, без признаков деформации, форма грудной клетки цилиндрическая, симметричная, искривлений позвоночника визуально не наблюдается, эпигастральный угол прямой.
Система дыхания: носовое дыхание не затруднено, тип дыхания смешанный, ЧД = 20/мин., ритмичное, обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания симметрично, одышки нет. Грудная клетка при пальпации безболезненна. Голосовое дрожание симметричное, умеренное. Перкуссия: при сравнительной - ясный легочный звук над всеми полями, при топографической - границы легких в пределах нормы. Аускультация - дыхание пуэрильное, хрипов нет.
Система кровообращения: верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберьи на 1 см кнутри от СКЛ, локализован, перкуторно границы относительной сердечной тупости в пределах нормы (правая по правому краю грудины, верхняя - верхний край 4 ребра, левая - на 1 см кнутри от левой СКЛ). Аускультативно тоны сердца звучные, ритмичные, шумов нет. Пульс на лучевой артерии 87/мин., ритмичный, удовлетворительных характеристик на обеих руках.
Система пищеварения и органов брюшной полости: губы розовые, сухие, с трещинами. Цвет видимых слизистых бледно-розовый, слизистые влажные, язык обложен белым налетом, имеются участки десквамации эпителия округлой формы с ровными четкими контурами. Глотка: миндалины увеличены, без налетов, гиперемия отсутствует, задняя стенка - бледная, без особенностей. Слюнные железы не увеличены. Живот симметричный, не увеличен, правильной формы, подкожная венозная сеть не выражена, живот участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий безболезненный, перистальтика нормальная. Печень по краю реберной дуги, пальпация в точке проекции желчного пузыря безболезненная. Селезенка не увеличена. Стул не нарушен.
Мочеполовые органы: глубокая пальпация в области почек и проекции мочеточников безболезненная, симптом поколачивания в паясничной области (-). Дизурических явлений нет.
^ VI. Предварительный диагноз.
ОРВИ, бронхит, геморрагический васкулит.
VII. План обследования.
Общий анализ крови.
Общин анализ мочи.
Биохимический анализ крови.
Рентген органов грудной полости.
Анализ мокроты.
Спирография.
Консультация оториноларинголога.
^ VIII. Результаты лабораторных, инструментальных и других исследований.
Общий анализ мочи: белок 0,066 г/л, лейкоциты 3-4 в п/з, эритроциты 2-3 в п/з.
По Нечипоренко: Л = 1,7 * 106 /л; Эр. = 0,5 * 106 /л.
^ Общий анализ крови от 20.09.03
Гемоглобин - 123 г/л
Эритроциты - 3,7
Цветной показатель - 0,99
Лейкоциты - 20,0
П - 15, С - 65, Эо - 3, Л - 14, М - 3
СОЭ - 54 мм/ч.
Время кровотечения - 0' 35'', свертывание начало - 6', конец - 8' 45''.
Заключение: лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево, ускорение СОЭ.
^ Общий анализ мочи 20.09.03
Прозрачность: слабо-мутная
Цвет соломенно-желтый
Относительная плотность 1021
pH кислая
Белок 0,066 %о
Эпителий плоский 0-1 в п/зр, переходный единичный в п/зр.
Слизь +++
^ По Нечипоренко: Л = 1,7 * 106/л, Эр. = 0,5 * 106/л
Рентгенография:
Описание: очагово-инфильтративных теней нет, лег. рис. усилен в прикорневых зонах, корни реактивны, синусы свободны, купола диафрагмы не изменены, сердце без особенностей.
Заключение: R-картина ОРВИ, бронхита.
Консультация ЛОР:
Жалоб на ЛОР-органы нет, увеличены шейные лимфоузлы, носовое дыхание свободное, отделяемое скудное. Ротоглотка: гипертрофия небных миндалин II ст., умеренная гиперемия, налетов нет. АD = AS - б/п серые, блестящие.
^ IX. Дневник.
22.09.03 t=36,7 С ЧД=20/мин. ЧСС=87/мин.
Общее состояние удовлетворительное, настроение ровное, спокойное. Жалоб не предъявляет. Цвет кожных покровов обычный. в области нижней трети голеней, голеностопных суставов и тыла стоп заметна мелкоточечная стихающая (со слов бабушки больного) геморрагическая сыпь, бледная, больше на правой ножке. Шея деформирована за счет шейного лимфаденита. Шейный лимфоузел справа 3,0 х 3,0, слева 1,0 х 1,0см. Миндалены увеличены, гиперемии и налетов нет, язык обложен белым налетом, имеются участки десквамации эпителия округлой формы с ровными четкими контурами. На кашель не жалуется. Одышки, хрипов нет. Тоны сердца звучные, ритмичные, шумов нет. Живот мягкий безболезненный, печень, селезенка не увеличены. Стул не нарушен. Мочеиспускание нормальное.
23.09.03 t=36,6 С ЧД=22/мин. ЧСС=84/мин.
Общее состояние удовлетворительное, настроение ровное, спокойное. Выраженной динамики нет. Цвет кожных покровов обычный. В области голеностопных суставов и тыла стоп заметна мелкоточечная геморрагическая сыпь больше справа, менее выраженная по сравнению с прежней. Появилось шелушение ладоней. Шея деформирована за счет шейного лимфаденита. Шейный лимфоузел справа 3,0 х 3,0, слева 1,0 х 1,0см. Миндалины увеличены, гиперемии и налетов нет, язык обложен белым налетом, имеются участки десквамации эпителия округлой формы с ровными четкими контурами. На кашель не жалуется. Одышки, хрипов нет. Тоны сердца звучные, ритмичные, шумов нет. Живот мягкий безболезненный, печень, селезенка не увеличены. Стул не нарушен. Мочеиспускание нормальное.
24.09.03 t=36,6 С ЧД=20/мин. ЧСС=88/мин.
Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. На правой стопе несколько угасающих элементов сыпи. Шелушение ладоней. Язык очищается. Шейные лимфоузлы стали несколько меньше в размерах. Миндалины увеличены. Налетов нет. На кашель не жалуется. В легких хрипов нет. Сердцебиение ровное ритмичное. Шумов нет. Живот мягкий безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не увеличена. Стул регулярный, нормальный. Мочеиспускание не нарушено.
^ X. Обоснование клинического диагноза.
На основании жалоб больного на увеличение шейных лимфоузлов, появление сыпи на ножках, кашель.
На основании анамнеза: частые ОРЗ, пищевые аллергические реакции, биологического анамнеза (искусственное вскармливание с 1 мес., несвоевременное введение прикорма, соков), динамики развития настоящего заболевания: жалоб при поступлении (лихорадка, боли в поясничной области и в ногах, появление геморрагической сыпи, кашель, слабость, общее недомогание).
На основании объективных данных: в динамике из анамнеза и непосредственного наблюдения: появление геморрагической сыпи в типичных для геморрагического васкулита местах, шейный лимфаденит, гиперемия зева (из анамнеза), гипертофия миндалин, обложенность и локальная десквамация эпителия языка, тахикардия и одышка (из анамнеза).
На основании динамики патологических симптомов: затихание сыпи, уменьшение лимфоузлов, изменение цвета миндалин (уменьшение гиперемии),
На основании результатов лабораторных и инструментальных методов исследования: ускорение СОЭ до 54 мм/мин. и лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево - признаки воспалительных реакций; по данным рентгенографии - усиление легочного рисунка в прикорневых зонах, реактивность корней.
Можно поставить диагноз: ОРВИ, бронхит, геморрагический васкулит.
^ XI. Дифференциальный диагноз.
Во-первых, следует дифференцировать геморрагический васкулит с другими заболеваниями, протекающими с сыпью: скарлатиной, корью, краснухой, ветряной оспой, аллергией. В пользу васкулита говорит типичные для него характер и локализация сыпи, а также по этиологии: частые предшествующие ОРВИ, аллергическая конституция.
Во-вторых, увеличение лимфоузлов возможно дифференцировать с увеличением таковых при, напр., лимфогренулематозе, лейкозе, но в данном случае, в отличие от этих заболеваний, лимфоузлы были болезненны при пальпации, подвижны, на спаянны с окружающими тканями, прослеживается динамика размеров лимфоузлов.
XII. Лечение.
Sol. Penicillini 600*106 ЕД 3 р в/м в теч. первой недели
Dimedrolum 1/3 t 2 р./д.
Calcii gluconati 0,5 t 3 р/д.
Ascorutinum 1 t 3р./д.
Mucaltinum 1 t 3 р./д.
Гипоаллергенная диета.
Источник: userdocs.ru
|
|
